EyeMotion Исполняется 5 Лет

# место в рейтинге

 Не доступно игрокам из России

Информация обновлена

Лучшие промокоды онлайн-казино

Новинка

Aurora Casino

 %бонус + фриспиновза первый депозит по промокоду CASINO

Играть бесплатно

Новое казино

Drip Casino

 бонус %+ бесплатныхвращений по промокоду ROSPIN

Играть бесплатно

Выбор игроков

Покердом

  бесплатныхвращений и %бонус по промокоду POCAS

Играть бесплатно

Характеристики онлайн казино Vbet

• Рейтинг редакции 
• Рейтинг игроков 
• Надежность 
• Скорость вывода 
• Служба поддержки 

Онлайн казино Vbet открылось в году. Зарегистрировано в Curacao. Работает для игроков из стран. Валюты аккаунта – Доллар США, Российский рубль, Евро, Канадский доллар, Китайский юань, Польский злотый, Турецкая лира, Бразильский реал, Украинская гривна, Фунт стерлингов, Казахстанский тенге, Тайский бат, Индонезийская рупия, Малайзийский ринггит, Филиппинское песо, Вьетнамский донг, SecureCryptoPayments. Подключено 9 платежных систем, а минимальный депозит составляет 1 RUB. Саппорт общается на русском и английском языках. Казино предлагает бонусы новым и постоянным клиентам. Можно получить: freespins, бонус за пополнение, приветственный бонус.

Официальный сайт V Bet Casino

• Год основания
• Компания владелец Radon B.V., зарегистрированная на Кюрасао
• Валюта счета SEC, BRL, VND, USD, EUR, IDR, KZT, CAD, CNY, MYR, PLN, RUB, THB, TRY, UAH, PHP, GBP
• Принимает игроковАвстрияАргентинаБразилияВенесуэлаЕгипетИндияИсландияКанадаКитайКореяКюрасаоМексикаНорвегияСловакияСловенияФинляндияАвтономная Территория КанавакеАзербайджанАландияАландские островаАлбанияАлжирАмериканские Виргинские островаАмериканское СамоаАнгильяАнголаАндорраАнтарктидаАрменияАрубаБагамские островаБаден ВюртенбергБангладешБарбадосБахрейнБелизБенинБермудыБирмаБоливияБонайре, Синт-Эстатиус и СабаБосния и ГерцеговинаБотсванаБританская КолумбияБританская территория в Индийском океанеБританские Виргинские островаБрунейБувеБурундиБутанВануатуВоенные базы и территорииВосточный Тимор (Тимор-Лешти)ВьетнамГабонГаитиГайанаГамбияГанаГватемалаГвинеяГвинея-БисауГернсиГессеГибралтарГолландияГолландская Вест-ИндияГолландские островаГондурасГренадаГренландияГрузияГуамДемократическая Республика КонгоДжерсиДжибутиДоминикаДоминиканаЕвропаЗамбияЗападная Сахара (Сахарская Арабская Демократическая Республика)ЗимбабвеИндонезия, БалиИорданияКабо-Верде (Острова Зеленого Мыса)КазахстанКамбоджаКамерунКарибские островаКатарКенияКиргизияКирибатиКНРКокосовые острова (Килинг)КолумбияКоморские островаКоролевство ЭсватиниКоста-РикаКот-д’Ивуар (Берег Слоновой Кости)КрымКувейтКыргызстанЛаосЛесотоЛиберияЛиванЛивийская Арабская ДжамахирияЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМакедонияМалавиМалайзияМалиМальдивыМанитобаМароккоМаршалловы островаМетрополия ФранцияМикронезияМозамбикМолдавияМонголияМонтсерратНагорно-Карабахская РеспубликаНамибияНауруНепалНигерНигерияНижняя СаксонияНикарагуаНиуэНовая ЗеландияНовая КаледонияОАЭОбъединенная РеспубликаОманОстров НорфолкОстров РождестваОстров Святой ЕленыОстров Херд и острова МакдональдОстрова Карибских НидерландовОстрова КукаОстрова Теркс и КайкосОстрова Тёркс и КайкосОстрова Уоллис и ФутунаОстрова Шпицберген и Ян-МайенОстровов ПиткэрнПакистанПалауПалестинаПанамаПапуа — Новая ГвинеяПарагвайПеруПриднестровьеПуэрто-РикоРеспублика КонгоРуандаСаксонияСальвадорСамоаСан-МариноСан-Томе и ПринсипиСвазилендСеверная КореяСеверные Марианские островаСеверный КипрСейшелыСен-БартельмиСен-МартенСен-Пьер и МикелонСенегалСент-Винсент и ГренадиныСент-Китс и НевисСент-ЛюсияСент-МартинСеутаСинт-МартенСинт-ЭстатиусСоломоновы островаСомалиСтатияСуринамСьерра-ЛеонеТаджикистанТаиландТайваньТанзанияТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТристан-да-КуньяТувалуТунисТуркменистанУзбекистанУкраинаУругвайФарерские островаФедеративные Штаты МикронезииФиджиФолклендские (Мальвинские) островаФранцузские Южные и Антарктические ТерриторииЦентрально-Африканская РеспубликаЧадЧерногорияЧешская РеспубликаЧили, о. ПасхиЧуук (Трук)Шпицберген и Ян-МайенШри-Ланка (Цейлон)Эквадор, ГалапагосыЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭфиопияЮАРЮжная Георгия и Южные Сандвичевы островаЮжная Джорджия и Южные Сандвичевы островаЮжная КореяЮжный СуданЯмайкаЯп 
• Запрещенные страныЭстонияАвстралияБельгияБолгарияВеликобританияВенгрияГерманияГрецияДанияИзраильИрландияИспанияИталияКипрНидерланды (Голландия)ПольшаПортугалияРумынияСербияСШАТурцияФранцияХорватияЧехияШвейцарияШвецияЯпонияАнтигуа и БарбудаАфганистанБелоруссияВатиканГваделупаГонконгИракИранЙеменКаймановы островаКНДРКубаЛатвияЛивияЛитваМайоттаМакао (Аомынь)МальтаМартиникаМонакоМьянма (Бирма)Нидерландские Антильские островаРеюньонРоссияСаудовская АравияСингапурСирияСуданТерритория Мохоки Канавак (Канада)УгандаФилиппиныФранцузская ГвианаФранцузская Полинезия (Таити)Южная Африка 
• Язык службы поддержкиАнглийский, Армянский, Русский, Французский
• Типы казиноНе рекомендуется

Лицензия проверено

• Лицензия Curacao
• Номер лицензии /JAZ
• Получена

Пополнение и вывод

Виды игр

БаккараБлэкджекВидеопокерИгровые автоматыКеноПокерРулеткаСик-боСкретч-карты

Игровые автоматы в V Bet Casino

Всего С джекпотом 80

Доступные провайдеры

Evolution Gaming

Relax Gaming

Amatic

Ezugi

Genii

Blueprint Gaming

Realistic Games

Platipus

Vivo Gaming

Luckystreak

Oryx

Leap Gaming

Edict

Gamomat

Reel Play

Betconstruct

Multislot

Patagonia

Spigo

Netgame

Sa Gaming

Spade Gaming

Omi Gaming

Zeus

Gamshy

DLV

Revolver

KA Gaming

Superlotto

Playstar

Fazi

Aspect

Golden Hero

High 5 Games

Inbet

XPG

Game Art

1x2 Network

Vela Gaming

Ortiz

Slot Builder

Flg

Caleta

Portomaso

eBET

5MEN

SuperSpadeClub

Mancala

Eurasian Gaming

Green Jade

Giveme

Gamzix

Maverick

Fashion TV

Lotto Instant Win

Peter & Sons

Arcadem

Up Games

goalma.org

Retro Gaming

Matrix

Popok Gaming

AG Gaming

Vbet

Vision Casino

Creed Roomz

Eye Motion

Лучшие игровые аппараты

Регистрация

Вход в казино Vbet через социальные сети и email

• 

• Максимальная сумма
• Минимальный депозит5
• Фриспины
• Вейджер35X
• Размер бонуса

Верификация

Мобильное приложение

Служба поддержки

Плюсы и минусы

Последние отзывы

ISSN <br />

РОЖ Том 6, № 4, <strong></strong><br />

Клинические исследования<br />

Экспериментально-лабораторные исследования<br />

В помощь практическому врачу<br />

Обзоры литературы<br />

Информация о конференциях, выставках, курсах,<br />

конкурсах, книжных новинках<br />

История офтальмологии

ISSN Том 6, № 4, <strong></strong><br />

Çàðåãèñòðèðîâàí â Ôåäåðàëüíîé<br />

ñëóæáå ïî íàäçîðó â ñôåðå ìàññîâûõ<br />

êîììóíèêàöèé, ñâÿçè è îõðàíû<br />

êóëüòóðíîãî íàñëåäèÿ<br />

ÏÈ ¹ ÔÑ<br />

îò 12 îêòÿáðÿ ãîäà<br />

© Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé<br />

æóðíàë<br />

Ïåðåïå÷àòêà ìàòåðèàëîâ,<br />

îïóáëèêîâàííûõ â æóðíàëå,<br />

äîïóñêàåòñÿ òîëüêî ïî ïèñüìåííîìó<br />

ñîãëàñèþ ðåäàêöèè.<br />

Ïðàâèëà îôîðìëåíèÿ ïóáëèêàöèé<br />

â «Ðîññèéñêîì îôòàëüìîëîãè÷åñêîì<br />

æóðíàëå» ðàçìåùåíû íà ñàéòå:<br />

goalma.org<br />

Àäðåñ ðåäàêöèè: Ìîñêâà,<br />

Ñàäîâàÿ-×åðíîãðÿçñêàÿ 14/19,<br />

ÌÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé<br />

èì. Ãåëüìãîëüöà,<br />

òåë.: () , <br />

ôàêñ: () ,<br />

e-mail: [email protected]<br />

goalma.org<br />

Èíäåêñû ïîäïèñêè â êàòàëîãå<br />

àãåíòñòâà «Ðîñïå÷àòü» ïî Ðîññèè,<br />

ÑÍÃ è ñòðàíàì Áàëòèè:<br />

— äëÿ èíäèâèäóàëüíûõ<br />

ïîäïèñ÷èêîâ<br />

— äëÿ ïðåäïðèÿòèé<br />

è îðãàíèçàöèé<br />

Äîïå÷àòíàÿ ïîäãîòîâêà<br />

è ïîëèãðàôè÷åñêîå ñîïðîâîæäåíèå —<br />

Èçäàòåëüñòâî «Ðåàë Òàéì»<br />

Ìîñêâà,<br />

Äíåïðîïåòðîâñêàÿ óë., 18 «Á»,<br />

òåë.: () <br />

Îòïå÷àòàíî â ïîëíîì ñîîòâåòñòâèè<br />

ñ êà÷åñòâîì ïðåäîñòàâëåííûõ<br />

äèàïîçèòèâîâ ÎÀÎ «Ìîæàéñêèé<br />

ïîëèãðàôè÷åñêèé êîìáèíàò»,<br />

Ìîæàéñê, óë. Ìèðà, 93<br />

Òèðàæ ýêç.<br />

Научно-практический журнал<br />

Выходит ежеквартально с сентября года<br />

Центральное рецензируемое издание<br />

Главный редактор<br />

Â.Â. Íåðîåâ<br />

Заместители главного<br />

редактора<br />

Ë.À. Êàòàðãèíà<br />

Å.Í. Èîìäèíà<br />

Ответственные секретари<br />

Ä.Î. Àðåñòîâ<br />

Ì.Ê. Íàáèåâà<br />

Редакционный совет<br />

Àâåòèñîâ Ñ.Ý. (Ìîñêâà)<br />

Àëèåâ À. Ã.Ä. (Ìàõà÷êàëà)<br />

Àñòàõîâ Þ.Ñ. (Ñ.-Ïåòåðáóðã)<br />

Áàðàíîâ Â.È. (Êóðñê)<br />

Áèêáîâ Ì.Ì. (Óôà)<br />

Áîéêî Ý.Â. (Ñ.-Ïåòåðáóðã)<br />

Áðîâêèíà À.Ô. (Ìîñêâà)<br />

Ãóíäîðîâà Ð.À. (Ìîñêâà)<br />

Ãóñåâà Ì.Ð. (Ìîñêâà)<br />

Çîëîòàðåâ À.Â. (Ñàìàðà)<br />

Ëàçàðåíêî Â.È. (Êðàñíîÿðñê)<br />

Ëåáåäåâ Î.È. (Îìñê)<br />

Ëèáìàí Å.Ñ. (Ìîñêâà)<br />

Ìàé÷óê Þ.Ô. (Ìîñêâà)<br />

Ìàêñèìîâ È.Á. (Ìîñêâà)<br />

Ìîøåòîâà Ë.Ê. (Ìîñêâà)<br />

Ðÿáöåâà À.À. (Ìîñêâà)<br />

Òàðóòòà Å.Ï. (Ìîñêâà)<br />

×åðåäíè÷åíêî Ë.Ï. (Ñòàâðîïîëü)<br />

×åñíîêîâà Í.Á. (Ìîñêâà)<br />

Øèøêèí Ì.Ì. (Ìîñêâà)

ÎÃËÀÂËÅÍÈÅ<br />

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ<br />

Л.Л. Арутюнян, С.И. Анисимов, C.Ю. Анисимова,<br />

К.М. Полякова. Гипотензивная эффективность<br />

ингибитора карбоангидразы дорзопта при<br />

послеоперационной офтальмогипертензии<br />

у пациентов с катарактой и первичной<br />

открытоугольной глаукомой 4<br />

Ф.А. Бахритдинова, У.Р. Каримов, А.С. Намазов.<br />

Оценка эффективности, переносимости<br />

и безопасности нового фиксированного<br />

комбинированного препарата Бримоптик<br />

при первичной открытоугольной глаукоме 9<br />

И.Г. Ерeменко, Н.Н. Раткина. Применение<br />

Ретиналамина в лечении прогрессирующей<br />

близорукости у детей 13<br />

А.А. Казарян, Т.Р. Овсепян, М.М. Шишкин.<br />

Морфологическая характеристика макулярной зоны<br />

сетчатки у больных с сахарным диабетом II типа<br />

без диабетической ретинопатии 17<br />

Л.А. Катаргина, Ю.П. Шестова, Е.В. Денисова,<br />

А.В. Пенкина, Н.Н. Арестова. Влияние экстракции<br />

постувеальных катаракт у детей на состояние<br />

задних слоев роговицы по данным конфокальной<br />

микроскопии <br />

Е.В. Маркова, В.И. Баранов, С.М. Юдина.<br />

Иммуновоспалительные механизмы прогрессирования<br />

эндотелиальной дисфункции у пациентов<br />

с псевдоэксфолиативной глаукомой <br />

В.В. Нероев, Л.В. Коголева, Л.А. Катаргина.<br />

Пространственная контрастная чувствительность<br />

у пациентов с ретинопатией недоношенных <br />

В.В. Нероев, Г.И. Кричевская, О.С. Слепова,<br />

В.Э. Танковский, Н.А. Уракова.<br />

Инфекционный статус больных<br />

с воспалительными окклюзиями вен сетчатки <br />

В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, О.В. Зайцева,<br />

А.С. Склярова, А.В. Пенкина. Динамика изменений<br />

показателей рефракции и передне-задней<br />

оси глаза после операции эписклерального<br />

пломбирования по поводу первичной<br />

регматогенной отслойки сетчатки и результаты<br />

эксимер-лазерной коррекции индуцированной<br />

аметропии <br />

Д.Г. Орлов, О.М. Владимирова, И.Н. Ерохин,<br />

М.Ф. Ломанов, С.В. Саакян, В.В. Вальский,<br />

Ю.И. Бородин. Представление модели глаза<br />

для использования в системе дозно-анатомического<br />

планирования лучевой протонной терапии<br />

внутриглазных новообразований <br />

С.В. Саакян, Е.Н. Орлова, Е.Б. Мякошина.<br />

Профилактика инфекционных воспалительных<br />

осложнений после хирургического и лучевого<br />

лечения внутриглазных опухолей <br />

Г.А. Федяшев, С.В. Дьяченко. Коррекция<br />

исходного роговичного астигматизма торическими<br />

интраокулярными линзами у пациентов, оперирующихся<br />

по поводу катаракты: оценка функциональных<br />

результатов и качества жизни 61<br />

А.Р. Чакиева, В.А. Усенко, Д.О. Кенджаева,<br />

О.Я. Счастливый. Роль комплексной озонотерапии<br />

в стабилизации метаболических нарушений<br />

при высокой близорукости <br />

Ю.А. Шустеров, Е.В. Елисеева, Д.Г. Магзумова,<br />

Е.В. Дешко, С.Х. Тлеубекова. Результаты применения<br />

гипербарической оксигенации при офтальмопатологии 66<br />

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕ<br />

ИССЛЕДОВАНИЯ<br />

И.Г. Куликова, О.С. Слепова, Е.А. Миронкова,<br />

П.В. Макаров, А.Э. Кугушева, Л.А. Ковалева.<br />

Роль (суб)популяционного дисбаланса лимфоцитов<br />

крови в развитии системной органоспецифической<br />

сенсибилизации при воспалительной<br />

и посттравматической патологии глаз 71<br />

А.В. Семчишен, В.А. Семчишен. Контролируемое<br />

изменение формы передней поверхности роговицы<br />

при абляции вне оптической зоны излучением<br />

полноапертурного ArF-эксимерного лазера<br />

с гауссовым пучком 76<br />

О.В. Синяченко, А.К. Павлюченко, Л.В. Лукашенко.<br />

Адсорбционно-реологические свойства слезы<br />

при воспалительных офтальмопатиях 84<br />

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ<br />

И.Э. Иошин, А.И. Толчинская, С.А. Дубровская.<br />

Успешное лечение послеоперационного макулярного<br />

отека при осложненной артифакии 88<br />

С.Ю. Казанова, В.В. Страхов. Сравнительная оценка<br />

качества лечения первичной открытоугольной глаукомы 92<br />

А.Э. Ким, М.А. Захарова, Ф.М. Хуламханова,<br />

Н.В. Усачева, М.Г. Катаев. Б лефаропластика in toto<br />

при травматической аблефарии. Клинический случай 96<br />

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ<br />

И.Б. Алексеев, С.А. Кочергин, И.В. Воробьева,<br />

Л.Г. Михалева. К вопросу о роли окислительного<br />

стресса в патогенезе диабетической ретинопатии<br />

при сахарном диабете II типа <br />

М.Е. Иванова, М.В. Тихонович, И.В. Зольникова.<br />

Современные способы генетического лечения<br />

дистрофий сетчатки <br />

ИСТОРИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ<br />

К летию со дня рождения профессора Александра<br />

Андреевича Яковлева (–) <br />

2 Оглавление<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>;

CONTENTS<br />

CLINICAL STUDIES<br />

L.L. Arutyunyan, S.I. Anisimov, S.U. Anisimova,<br />

K.M. Polyakova. The Hypotensive Effect of Dorzopt<br />

in the Treatment of Postoperative Eye Hypertension<br />

in Patients with Cataract and Primary Open Angle<br />

Glaucoma <br />

F.A. Bakhritdinova, U.R. Karimov, A.S. Namazov.<br />

Evaluating the Efficacy, Tolerability and Safety of the New<br />

Fixed Combined Drug Brimoptic in Patients with Primary<br />

Open Angle Glaucoma <br />

I.G. Eremenko, N.N. Ratkina. Retinalamin in the<br />

Treatment of Progressing Myopia in Children 13<br />

A.A. Kazaryan, T.R. Ovsepyan, M.M. Shishkin.<br />

The Morphology of the Macula in Patients with<br />

Type 2 Diabetes Mellitus without Diabetic<br />

Retinopathy 17<br />

L.A. Katargina, U.P. Shestova, E.V. Denisova,<br />

A.V. Penkina, N.N. Arestova. The Impact of Postuveal<br />

Cataract Extraction in Children on the State<br />

of Posterior Corneal Layers as Evidenced by Confocal<br />

Microscopy <br />

E.V. Markova, V.I. Baranov, S.M. Yudina.<br />

The Immune Inflammatory Progressing Mechanisms<br />

of Endothelial Dysfunction<br />

in Patients with Pseudoexfoliation Glaucoma 30<br />

V.V. Neroev, L.V. Kogoleva, L.A. Katargina. Spatial<br />

Contrast Sensitivity of Patients with Retinopathy<br />

of Prematurity <br />

V.V. Neroev, G.I. Krichevskaya, O.S. Slepova,<br />

V.E. Tankovsky, N.A. Urakova. The infectious<br />

Status of Patients with Inflammatory Retinal<br />

Vein Occlusions 38<br />

V.V. Neroev, A.T. Khandzhan, O.V. Zaytseva,<br />

A.S. Sklyarova, A.V. Penkina.<br />

The Change in Refraction Parameters and<br />

Anterioposterior Eye Axis after Episcleral<br />

Buckling Surgery of Regmatogenous Retinal<br />

Detachment and the Results of Eximer Laser<br />

Correction of Induced Ametropi <br />

D.G. Orlov, O.M. Vladimirova, I.N. Erokhin,<br />

M.F. Lomanov, S.V. Saakyan, V.V. Valsky, Yu.I. Borodin.<br />

Presenting an Eye Model for the Application in Dosage<br />

and Anatomic Planning for Proton Therapy of Intraocular<br />

Tumors 48<br />

S.V. Saakyan, E.N. Orlova, E.B. Myakoshina.<br />

Prophylactics of Infectious Inflammatory Complications<br />

after Surgical and Radiation Treatment of Intraocular<br />

Tumors <br />

G.A. Fedyashev, S.V. Dyachenko. Correction of Initial<br />

Corneal Astigmatism Using Toric Intraocular Lenses<br />

in Patients during Cataract Surgery: an Assessment<br />

of Functional Outcome and Quality of Life 61<br />

A.R. Chakieva, V.A. Usenko, D.O. Kendzhaeva,<br />

goalma.org Schastlivy. The Role of Combined Ozone Therapy in<br />

the Stabilization of Metabolic Disorders in High Myopia 64<br />

Yu.А. Shusterov, E.V. Eliseeva, D.G. Magzumova,<br />

E.V. Deshko, S.H. Tleubekova. Results of Hyperbaric<br />

Oxygenation in Eye Pathology <br />

EXPERIMENTAL AND LABORATORY<br />

STUDIES<br />

I.G. Kulikova, O.S. Slepova, E.A. Mironkova, P.V.<br />

Makarov, A.E. Kugusheva, L.A. Kovaleva. The Role of<br />

(sub)Populational Imbalance of Blood Lymphocytes in the<br />

Development of Systemic Organ-Specific Sensitization<br />

in Inflammatory and Posttraumatic Eye Diseases 71<br />

A.V. Semchishen, V.A. Semchishen. Controlled Cornea<br />

Shaping Using Full Area Ablation outside of the optical<br />

zone by ArF Excimer Laser with Gaussian Beam 76<br />

O.V. Syniachenko, A.K. Pavliuchenko, L.V. Lukashenko.<br />

Adsorptive Rheological Properties of the Tear<br />

in Inflammatory Ophthalmopathy 84<br />

FOR OPHTHALMOLOGY<br />

PRACTITIONERS<br />

I.E. Ioshin, A.I. Tolchinskaya, S.A. Dubrovskaya.<br />

Successful Treatment of Postoperative Macular<br />

Edema in Complicated Pseudophakia 88<br />

S.Y. Kazanova, V.V. Strakhov.<br />

A comparative Evaluation of Treatment Quality<br />

in Primary Open-Angle Glaucoma <br />

A.E. Kim, M.A. Zakharova, F.M. Khulamkhanova,<br />

N.V. Usacheva, M.G. Kataev. Blepharoplasty in toto<br />

for Traumatic Ablepharia. A Clinical Case <br />

REVIEWS<br />

A.B. Alexeev, S.A. Kochergin, I.V. Vorobjeva,<br />

L.G. Mikhaleva. On the Role of Oxidative Stress<br />

in the Pathogenesis of Diabetic Retinopathy in Type 2<br />

Diabetes Mellitus <br />

M.E. Ivanova, M.V. Tikhonovich, I.V. Zolnikova. Modern<br />

Approaches to Gene Therapy of Retinal Dystrophies <br />

HISTORY OF OPHTHALMOLOGY<br />

The 85 th anniversary of Professor Alexander Andreevich<br />

Yakovlev <br />

Russian Ophthalmological Journal, <strong></strong>; <br />

Contents<br />

3

Клинические исследования<br />

Ãèïîòåíçèâíàÿ ýôôåêòèâíîñòü<br />

èíãèáèòîðà êàðáîàíãèäðàçû äîðçîïòà<br />

ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîé<br />

îôòàëüìîãèïåðòåíçèè ó ïàöèåíòîâ<br />

ñ êàòàðàêòîé è ïåðâè÷íîé<br />

îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìîé<br />

Ë.Ë. Àðóòþíÿí, Ñ.È. Àíèñèìîâ, C.Þ. Àíèñèìîâà, Ê.Ì. Ïîëÿêîâà<br />

Глазной центр «Восток – Прозрение», Москва<br />

Проведена оценка гипотензивной эффективности ингибитора карбоангидразы дорзоламида (Дорзопт,<br />

Rompharm Company) в медикаментозной терапии офтальмогипертензии после факоэмульсификации катаракты<br />

(ФЭК) и комбинированной хирургии катаракты и глаукомы в раннем послеоперационном периоде. Обследовано<br />

78 пациентов (81 глаз) с послеоперационной офтальмогипертензией, из них 55 пациентов (58 глаз) — после хирургии<br />

катаракты — составили 1-ю группу, 23 пациента (23 глаза) — после комбинированной хирургии катаракты с<br />

антиглаукоматозным компонентом — 2-ю группу. Всем пациентам проводилась ФЭК с фемтолазерным сопровождением.<br />

Пациентам с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой в комбинации с ФЭК была проведена<br />

классическая непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Пациентам обеих групп назначена медикаментозная<br />

монотерапия офтальмогипертензии в виде инстилляций дорзопта (Rompharm Company). В результате медикаментозной<br />

терапии дорзоптом снижение ВГД до толерантных значений, в среднем до 15,7 ± 2,6 мм рт. ст.,<br />

в 1-й группе наступило на 3-и сутки у 45 пациентов (45 глаз) (77,6 %); умеренно повышенным, до 22,6 ± 1,8<br />

мм рт. ст., ВГД было у 10 человек (13 глаз) (22,4 %). На 7-е сутки у всех пациентов ВГД было нормализованным<br />

и составило 14,6 ± 2,7 мм рт. ст. Во 2-й группе на 3-и сутки нормализация офтальмотонуса дорзоптом, в среднем<br />

до 14,2 ± 2,1 мм рт. ст., отмечена у 9 человек (39,1 %); у 14 пациентов (60,9 %) ВГД оставалось умеренно<br />

повышенным и составило 24,7 ± 1,8 мм рт. ст. На 7-е сутки ВГД было нормализованным и составило 15,0 ± 1,3<br />

мм рт. ст. у 20 пациентов (87 %). Нормализация ВГД у 3 пациентов наступила на 9-е сутки после хирургии.<br />

Дорзопт можно рекомендовать как для комплексной медикаментозной подготовки, так и профилактики послеоперационной<br />

офтальмогипертензии после проведения ФЭК и комбинированной хирургии — ФЭК с НГСЭ.<br />

Ключевые слова: дорзопт, внутриглазное давление, глаукома, катаракта.<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –8<br />

Патогенез офтальмогипертензии после экстракции<br />

катаракты. Глаукома и катаракта — основные<br />

глазные патологии любого офтальмохирургического<br />

учреждения. Их широкая распространенность и<br />

отрицательное влияние на функции глаза обусловливают<br />

актуальность и социальную значимость<br />

проблем, связанных с этими заболеваниями [2].<br />

Внутриглазные операции нередко вызывают ощутимые<br />

нарушения гидро- и гемодинамики, образуя<br />

новые анатомические взаимоотношения в глазу.<br />

А.П. Нестеров выделил в послеоперационном периоде<br />

комплекс реакций, названный им «реактивным<br />

синдромом» [5]. Часто используемый в клинике<br />

термин «реактивная гипертензия», введенный<br />

А.Я. Самойловым в г. [7], отражает только<br />

часть реактивного синдрома, проявляющегося на<br />

4<br />

© Л.Л. Арутюнян, С.И. Анисимов, C.Ю. Анисимова, К.М. Полякова<br />

Глазной центр «Восток – Прозрение», Москва

1–2-й день после операции и являющегося одним из<br />

часто встречающихся ранних послеоперационных<br />

осложнений при экстракции катаракты.<br />

Подъем ВГД, как правило, развивается и достигает<br />

максимума через 6–8 ч после операции, затем<br />

давление постепенно снижается. При этом уровень<br />

офтальмотонуса превышает базовый в среднем на<br />

4–8 мм рт. ст., однако при отсутствии профилактической<br />

терапии у 55 % больных ВГД превышает<br />

25 мм рт. ст. Этот феномен в своей основе имеет<br />

механическую трабекулярную ретенцию камерной<br />

влаги. Препятствием для нормального пассажа влаги<br />

является обтурация дренажной зоны гранулами<br />

пигмента, белковыми элементами, хрусталиковыми<br />

массами, эритроцитами, продуктами послеоперационного<br />

воспаления. Нарушение оттока связано<br />

также с отеком трабекулярной ткани, увеличенным<br />

содержанием во влаге белка. Существенную роль<br />

в ранней гипертензии играют вискоэластичные<br />

препараты, которые не метаболизируются в передней<br />

камере, а эвакуируются через дренажные пути.<br />

Считается, что обусловленный ими подъем давления<br />

начинается через 2–4 ч по завершении операции и<br />

продолжается около 24 ч, когда препарат покидает<br />

переднюю камеру.<br />

P. Sandu и соавт. оценили частоту повышенного<br />

ВГД в первые (1–3 день) постоперационные дни<br />

для группы пациентов, подвергшихся стандартной<br />

факоэмульсификации катаракты (ФЭК) [13]. ВГД<br />

было измерено до и после операции у пациентов,<br />

у 21 (6 %) отмечался ранний подъем ВГД. В 51 %<br />

случаев за подъем ВГД был ответствен вискоэластик.<br />

Результаты показывают, что в большинстве случаев<br />

подъем ВГД является транзиторным, нормализуется<br />

самостоятельно или при помощи блокаторов и ингибиторов<br />

карбоангидразы. Частота подъема ВГД<br />

после операции выше при сочетании глаукомы и<br />

катаракты [13].<br />

Проблема повышения ВГД привлекает особое<br />

внимание при энергетической хирургии хрусталика<br />

ввиду возможности отрицательного действия акустической<br />

волны, формирующейся в зоне операции,<br />

на чувствительные зоны глаза — корень радужки,<br />

трабекулу и цилиарное тело. Установлено, что<br />

ультразвук опасен для тканей переднего отрезка<br />

глаза. Поэтому современная техника ультразвуковой<br />

ФЭК направлена на минимизацию времени работы<br />

и экспозиции ультразвука путем комбинированного<br />

использования ультразвука с предварительным нарезанием<br />

или расколом хрусталика.<br />

ФЭК на глазах с оперированной первичной<br />

открытоугольной глаукомой (ПОУГ) является еще<br />

более серьезной проблемой современной офтальмологии.<br />

Глаукомные глаза характеризуются наличием<br />

узкого зрачка, задних плоских синехий, псевдоэксфолиативного<br />

синдрома, слабостью цинновых<br />

связок с подвывихом хрусталика. Поэтому ФЭК на<br />

таких глазах дает больше осложнений [6]. По данным<br />

З.Б. Бекботовой, в патогенезе внутриглазной гипертензии<br />

участвуют две протеоиммунные системы:<br />

калликреин-кининовая и ренин-ангиотензиновая.<br />

Повышенная активность калликреина и низкая ангиотензин-превращающего<br />

фермента в слезе у больных<br />

глаукомой — прогностически неблагоприятный<br />

признак развития интра- и послеоперационных<br />

осложнений и цилиохориоидальной отслойки [3].<br />

Использование новой техники фемтолазерной операции<br />

позволяет свести к минимуму угрозу тяжелой<br />

послеоперационной гипертензии даже в случае особо<br />

трудных для хирургии малых разрезов [1].<br />

Профилактика и лечение гипертензии. По<br />

данным J. Lindsey и R. Weinreb, медикаментозная<br />

активация увеосклерального оттока под влиянием<br />

латанопроста позволяет снизить риск развития офтальмогипертензии<br />

после хирургического лечения в<br />

3 раза. Авторы рекомендуют применение латанопроста<br />

в раннем послеоперационном периоде для<br />

профилактики глазной гипертензии, что особенно<br />

актуально у больных глаукомой, когда резкое повышение<br />

ВГД после экстракции катаракты может<br />

усугубить течение глаукоматозного процесса [10].<br />

Однако, по данным других авторов, применение<br />

латанопроста за 2 ч до ФЭК и имплантации ИОЛ не<br />

привело к статистически существенному снижению<br />

ВГД в первые 24 ч после хирургии, в отличие от внутрикамерного<br />

введения ацетилхолина [9].<br />

G. Rainer и соавт. установили, что комбинация<br />

дорзоламида с тимололом предотвратила постоперационное<br />

увеличение ВГД до 30 мм или выше [12].<br />

По данным G. Gerodimos и соавт., профилактическое<br />

лечение 0,2 % бримонидином тартрата 2 раза<br />

в день в течение 2 дней эффективно снижает ВГД в<br />

течение первых 24 ч после удаления катаракты [8].<br />

Но есть и противоположное мнение: бримонидин<br />

не в состоянии понизить ВГД, наблюдаемое после<br />

хирургии катаракты малым разрезом [11].<br />

По данным Л.В. Михайловой и И. Афеидуловой,<br />

использование дорзоламида перед экстракцией катаракты<br />

создает оптимальные условия для последующей<br />

имплантации ИОЛ [4]. У пациентов с нормальными<br />

гидродинамическими показателями истинное ВГД<br />

при этом уменьшается на 11,2 %. Дорзоламид при<br />

местном применении вызывает снижение секреции<br />

внутриглазной жидкости в 4 раза больше, чем при<br />

использовании ингибиторов карбоангидразы внутрь,<br />

при этом отсутствуют их системные воздействия.<br />

Таким образом, для предотвращения послеоперационной<br />

офтальмогипертензии усилия офтальмохирургов<br />

могут быть направлены как на снижение<br />

травматичности вмешательства за счет совершенствования<br />

техники хирургии, так и на выявление больных<br />

группы риска послеоперационной гипертензии<br />

и проведение превентивной гипотензивной терапии.<br />

ЦЕЛЬ исследования — оценка гипотензивной<br />

эффективности применения ингибитора карбоангидразы<br />

дорзоламида (Дорзопт, Rompharm Company)<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –8<br />

Гипотензивная эффективность ингибитора карбоангидразы<br />

дорзопта при послеоперационной офтальмогипертензии<br />

у пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой<br />

5

в медикаментозной терапии офтальмогипертензии<br />

в раннем послеоперационном периоде после ФЭК и<br />

комбинированной хирургии катаракты и глаукомы.<br />

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ<br />

Проведен ретроспективный анализ амбулаторных<br />

медицинских карт пациентов после ФЭК<br />

и комбинированной хирургии — ФЭК с антиглаукоматозным<br />

компонентом. В обследование были<br />

включены только пациенты с послеоперационной<br />

офтальмогипертензией. Измерение ВГД проводили<br />

на пневмотонометре с определением P 0 и P C на<br />

1-е сутки после хирургии. У всех пациентов, которые<br />

были включены в дальнейшее динамическое наблюдение,<br />

давление было выше 21 мм рт. ст. В динамике<br />

было обследовано 78 пациентов (81 глаз) в возрасте<br />

от 58 до 89 лет (74 ± 7,9 года). 1-ю группу составили<br />

55 пациентов (58 глаз) после ФЭК, из них 39 женщин,<br />

16 мужчин. 2-ю группу составили 23 пациента<br />

(23 глаза) после комбинированной ФЭК с антиглаукоматозной<br />

хирургией, из них 13 женщин,<br />

10 мужчин. Пациентам обеих групп назначена медикаментозная<br />

монотерапия офтальмогипертензии в<br />

виде инстилляций дорзопта. В зависимости от уровня<br />

офтальмотонуса частота инстилляций дорзопта варьировала<br />

от 2 до 3 раз в день.<br />

Всем пациентам для определения и уточнения<br />

диагноза, показаний и противопоказаний к операции,<br />

оценки клинико-функционального состояния<br />

проводилось тщательное пред- и послеоперационное<br />

обследование, которое включало традиционные и<br />

специальные методы (визометрия, офтальмометрия,<br />

периметрия, пневмотонометрия, биомикроскопия,<br />

офтальмоскопия, кератотопография, пахиметрия,<br />

ультразвуковое А-, В-сканирование, оптическая когерентная<br />

томография сетчатки). Из сопутствующей<br />

офтальмопатологии отмечали аметропию в пределах<br />

3 дптр, из соматических заболеваний — гипертоническую<br />

болезнь, ишемическую болезнь сердца,<br />

остеохондроз. При наличии иной сопутствующей офтальмопатологии<br />

и общесоматических заболеваний<br />

больные в исследование не включались. Всем пациентам<br />

проводилась ФЭК с фемтолазерным сопровождением.<br />

Фемтолазерный этап<br />

включал в себя выполнение капсулорексиса<br />

диаметром 5,0–5,2 мм и<br />

фрагментацию ядра на 6–8 фрагментов.<br />

После этого проводилась<br />

стандартная ФЭК. Пациентам с<br />

катарактой и ПОУГ в комбинации<br />

с ФЭК была проведена классическая<br />

непроникающая глубокая<br />

склерэктомия (НГСЭ). Всем пациентам<br />

имплантированы гибкие<br />

ИОЛ через основной тоннельный<br />

темпоральный разрез 2,5 мм<br />

по инжекторной технологии с<br />

использованием вискоэластика.<br />

Статистическую обработку данных проводили<br />

с применением методов параметрической и непараметрической<br />

статистики. При этом рассчитывали<br />

среднее значение, медиану, процентили (й и<br />

й), достоверность различий по Крускалу — Уоллису,<br />

а также проводили корреляционный анализ по<br />

Спирмену (коэффициент ранговой корреляции R)<br />

(программный пакет Statistica ).<br />

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ<br />

При ретроспективном анализе амбулаторных<br />

карт у большинства пациентов 1-й группы (44 глаза,<br />

75,9 %) при поступлении ВГД было в пределах нормы<br />

и определялось от 11,7 до 21 мм рт. ст. В 12 случаях<br />

(20,7 %) ВГД было умеренно повышенным (от 21,8<br />

до 25,4 мм рт. ст.) и у 2 пациентов (3,4 %) — высоким<br />

(31,5 и 32,3 мм рт. ст.) на фоне набухания хрусталика.<br />

Во 2-й группе ВГД было нормализованным только у<br />

39,1 % (9 глаз) и составило в среднем 17,7 мм рт. ст.<br />

(от 15,7 до 20,5 мм рт. ст.). В 26 % случаев (6 глаз)<br />

давление было умеренно повышенным и составило<br />

24,6 мм рт. ст. (от 22,8 до 25,6 мм рт. ст.) и у 34,9%<br />

(8 глаз) — высоким (от 31,3 до 48,8 мм рт. ст.). Все<br />

пациенты 2-й группы находились на гипотензивной<br />

терапии (рис. 1).<br />

Осмотр больных проводили на 1, 3 и 7-е сутки<br />

после хирургии. Как было отмечено выше, у всех<br />

пациентов была выявлена послеоперационная офтальмогипертензия<br />

и проведено дальнейшее динамическое<br />

наблюдение.<br />

В 1-й группе умеренная гипертензия, до 26<br />

мм рт. ст. (в среднем 23,2 ± 2,46 мм рт. ст.), на 1-е сутки<br />

выявлена у 15 пациентов (26,2 %). У остальных<br />

больных (43 глаза, 73,8 %) ВГД было повышенным и в<br />

среднем составило 35,5 ± 9,41 мм рт. ст. У пациентов<br />

этой группы отсутствовала прямая статистически<br />

значимая зависимость между значением ВГД до<br />

операции и послеоперационной офтальмогипертензией.<br />

Коэффициент корреляции по Спирмену<br />

составил 0,2.<br />

Во 2-й группе умеренная послеоперационная<br />

гипертензия (в среднем 24,1 ± 1,93 мм рт. ст.) обнаружена<br />

у 7 человек (30,4 %). Высокое ВГД, в среднем<br />

А<br />

мм рт. ст.<br />

Рис. 1. Диаграмма распределения ВГД в 1-й группе до ФЭК (А) и во 2-й группе до<br />

ФЭК (Б) с НГСЭ.<br />

Б<br />

мм рт. ст.<br />

6<br />

Гипотензивная эффективность ингибитора карбоангидразы<br />

дорзопта при послеоперационной офтальмогипертензии<br />

у пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –8

39,7 ± 7,15 мм рт. ст., отмечено у 16 пациентов<br />

(69,6 %). У пациентов этой группы наблюдалась<br />

прямая статистически значимая зависимость между<br />

значением ВГД до операции и послеоперационной<br />

офтальмогипертензией. Коэффициент корреляции<br />

по Спирмену составил 0,5 (p < 0,05).<br />

Пациентам обеих групп с умеренной гипертензией<br />

в оперируемый глаз назначена гипотензивная<br />

терапия дорзоптом с частотой инстилляций 2 раза в<br />

день. Пациенты с высоким ВГД получали дорзопт с<br />

частотой инстилляций 3 раза в день.<br />

В 1-й группе снижение ВГД до толерантных<br />

значений в результате медикаментозной терапии<br />

дорзоптом наступило на 3-и сутки у 45 пациентов<br />

(45 глаз) (77,6%) и в среднем составило 15,7 ±<br />

2,6 мм рт. ст. (от 8,8 до 20,3 мм рт. ст.). Умеренно<br />

повышенным давление было у 10 человек (13 глаз)<br />

(22,4 %) и в среднем составило 22,6 ± 1,8 мм рт. ст.<br />

(от 21,4 до 26 мм рт. ст.). На 7-е сутки у всех пациентов<br />

ВГД было нормализованным и составило<br />

14,6 ± 2,7 мм рт. ст. (рис. 2).<br />

Во 2-й группе на 3-и сутки нормализация<br />

офтальмотонуса дорзоптом наступила у 9 человек<br />

(39,1 %), и ВГД составило в среднем 14,2 ± 2,1<br />

мм рт. ст. (от 12,1 до 17,6 мм рт. ст.). У 14 пациентов<br />

(60,9 %) ВГД оставалось умеренно повышенным<br />

и составило 24,7 ± 1,8 мм рт. ст. (от 22,1 до 27,8<br />

мм рт. ст.). На 7-е сутки у 20 пациентов (87 %) ВГД<br />

было нормализованным и составило 15,0 ± 1,3<br />

мм рт. ст., и только у 3 пациентов давление оставалось<br />

умеренно повышенным и варьировало от 23,6 до 25,7<br />

мм рт. ст. (рис. 2). Нормализация ВГД у этих пациентов<br />

наступила на 9-е сутки после хирургии. При<br />

проведении УБМ-диагностики у них наблюдалась<br />

реакция сосудистой оболочки в виде диффузного<br />

утолщения, более выраженного в зоне операции,<br />

которая выявлялась уже через сутки после хирургического<br />

вмешательства. У данной категории больных<br />

исходные значения ВГД также были высокими.<br />

Использование вискоэластиков и воспалительную<br />

реакцию на операционную травму можно<br />

рассматривать как стресс-пробу на устойчивость<br />

дренажного аппарата глаза. У больных с ограниченным<br />

функциональным резервом дренажной системы<br />

возможна декомпенсация ВГД в операционном и<br />

послеоперационном периодах, что требует специальных<br />

методов коррекции. Как показало наше<br />

исследование, одним из адекватных методов коррекции<br />

является назначение инстилляций дорзопта<br />

в послеоперационном периоде при повышенном<br />

офтальмотонусе как после ФЭК, так и после комбинированной<br />

ФЭК с НГСЭ.<br />

Офтальмогипертензия является одним из<br />

факторов, приводящих к появлению астигматизма<br />

в послеоперационном периоде. В результате повышения<br />

ВГД образуются микрофильтрации внутриглазной<br />

жидкости и, как следствие, деформации в<br />

зоне оперативного вмешательства с последующим<br />

формированием рубца путем вторичного натяжения.<br />

Мы получили статистически значимую корреляцию<br />

послеоперационной офтальмогипертензии со сферическим<br />

эквивалентом (рис. 3). Это также подтверждает<br />

необходимость своевременной и адекватной<br />

коррекции ВГД после хирургии.<br />

Нами отмечено уменьшение выраженности реактивного<br />

отека роговицы после ФЭК у пациентов,<br />

применявших дорзопт, что связано со снижением<br />

регидратации роговицы за счет действия дорзопта<br />

на эндотелий. Таким образом, применение дорзопта<br />

приводит не только к стойкому и выраженному<br />

снижению ВГД, но также способствует уменьшению<br />

отека роговицы в раннем послеоперационном<br />

периоде.<br />

По результатам опроса всех пациентов, применявших<br />

дорзопт, выявлено, что местные и общие<br />

побочные эффекты (зуд, жжение, покраснение<br />

глаз, затуманивание зрения) отмечались только у<br />

4 больных (13,4 %) и носили кратковременный<br />

мм рт. ст.<br />

40<br />

35<br />

30<br />

1-я группа<br />

(ФЭК)<br />

2-я группа<br />

(ФЭК+НГСЭ)<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

ВГД до<br />

хирургии<br />

ВГД на<br />

1-е сутки<br />

ВГД на<br />

3-и сутки<br />

ВГД на<br />

7-е сутки<br />

Рис. 2. ВГД в 1-й и 2-й группах до и после хирургии.<br />

Рис. 3. Корреляционные взаимоотношения между ВГД после<br />

ФЭК и сферическим эквивалентом рефракции.<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –8<br />

Гипотензивная эффективность ингибитора карбоангидразы<br />

дорзопта при послеоперационной офтальмогипертензии<br />

у пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой<br />

7

характер. Субъективно пациенты отмечают хорошую<br />

переносимость препарата и отсутствие системных<br />

побочных эффектов.<br />

ВЫВОДЫ<br />

Дорзопт является высокоэффективным гипотензивным<br />

препаратом, способным адекватно<br />

снижать офтальмотонус.<br />

Дорзопт можно рекомендовать для комплексной<br />

медикаментозной подготовки и профилактики<br />

послеоперационной офтальмогипертензии после<br />

проведения ФЭК и комбинированной хирургии<br />

— ФЭК с непроникающей глубокой склерэктомией.<br />

Дорзопт способствует уменьшению отека роговицы,<br />

что позволяет быстрее восстановить высокие<br />

зрительные функции и сократить сроки реабилитации<br />

пациентов.<br />

Литература<br />

1. Андреев Ю.В. Внутриглазное давление после экстракции катаракты<br />

ND:YAG-лазером с длиной волны 1,44 мкм // Вестн.<br />

офтальмологии. № 3. С. 18–<br />

2. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Результаты<br />

комбинированной факоэмульсификации катаракты, непроникающей<br />

глубокой склерэктомии и выбор интраокулярной<br />

линзы у больных глаукомой // Глаукома: проблемы и решения:<br />

Сб. науч. ст. М. С. –<br />

3. Бекботова З.Б. Клинико-биохимические аспекты патогенеза<br />

острой внутриглазной гипертензии: Автореф. дис. канд. мед.<br />

наук. М. 22 с.<br />

4. Михайлова Л.В., Афеидулова И.С. Применение азопта с целью<br />

предоперационной подготовки пациентов в хирургии катаракты<br />

// Клин. офтальмология. № 4. С. –<br />

5. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, с.<br />

6. Олин В.В. Показатели гидродинамики после факоэмульсификации<br />

катаракты на глазах с оперированной открытоугольной<br />

глаукомой // Офтальмология на рубеже веков. СПб. <br />

С. –<br />

7. Самойлов А.Я. Реактивная гипертензия глаза. М., 84 с.<br />

8. Gerodimos G., Pharmakakis N.M., Katsimpris J.M. The effect of<br />

brimonidine on postoperative hypertonia after an extracapsular<br />

cataract extraction // J. Fr. Ophthalmol. V. N 4. P. –<br />

9. Lai J.S., Chua J.K., Loo A. et al. Effect of intracameral<br />

acetylcholine on latanoprost in preventing ocular hypertension<br />

after phacoemulsification and intraocular lens implantation //<br />

J. Cataract Refract. Surg. V. N 5. P. –<br />

Lindsey J.D., Weinreb R.N. Identification of the mouse uveoscleral<br />

outflow pathway using fluorescent dextran // Invest. Ophthalmol.<br />

Vis. Sci. V. N 7. P. –<br />

Rainer G., Menapace R., Findl O. et al. Effect of topical brimonidine<br />

on intraocular pressure after small incision cataract surgery //<br />

J. Cataract Refract. Surg. V. N 8. P. –<br />

Rainer G., Menapace R., Findl O. et al. Intraindividual comparison<br />

of the effects of a fixed dorzolamide-timolol combination and<br />

latanoprost on intraocular pressure after small incision cataract<br />

surgery // J. Cataract Refract. Surg. V. N 5. P. –<br />

Sandu P., Stefaniu I., Zamfir C. Premature elevated intraocular<br />

pressure after cataract surgery // Oftalmologia. V. N 4.<br />

P. 61–<br />

The Hypotensive Effect of Dorzopt in the Treatment of Postoperative Eye<br />

Hypertension in Patients with Cataract and Primary Open Angle Glaucoma<br />

L.L. Arutyunyan, S.I. Anisimov, S.U. Anisimova, K.M. Polyakova<br />

Vostok – Prozrenie Eye Center, Moscow, Russia<br />

[email protected]<br />

The paper evaluates the hypotensive effect of a carbonic anhydrase inhibitor, Dorzopt, in medication therapy of eye<br />

hypertension after cataract phacoemulsification and combined cataract and glaucoma surgery in early postoperation period.<br />

78 patients (81 eyes) with eye hypertension were examined. Of these, 55 patients (58 eyes), had cataract surgery (group 1),<br />

while the remaining 23 patients (23 eyes) underwent combined cataract and glaucoma surgery. All patients received<br />

femtolaser-assisted cataract phacoemulsification. Additionally, patients with cataract and primary open angle glaucoma<br />

(POAG) underwent classic non-perforating deep sclerectomy. Patients of both groups received monotherapeutic Dorzopt<br />

instillations to reduce hypertension. In group I IOP dropped to a tolerant level ( ± mm Hg averagely) on the third day<br />

of treatment in 45 cases ( %). In 13 eyes ( %), IOP remained moderately increased (± mm Hg averagely).<br />

On the seventh day, IOP returned to normal ( ± mm Hg) in all patients. In group 2, the third day saw the return<br />

of IOP to a normal level (ave. ± mm Hg) in 9 patients ( %). In 14 cases ( %), IOP remained moderately<br />

increased ( ± mm Hg). On the seventh day IOP returned to normal ( ± mm Hg) in 20 cases (87 %).<br />

It can thus be concluded that Dorzopt may be recommended for prophylactics of postoperative eye hypertension after cataract<br />

phacoemulsification and combined phacoemulsification with non-penetrating deep sclerectomy.<br />

Key words: Dorzopt, intraocular pressure, glaucoma, cataract.<br />

Russian Ophthalmological Journal, <strong></strong>; –8<br />

8 Адрес для корреспонденции: [email protected]<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –8

Клинические исследования<br />

Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè, ïåðåíîñèìîñòè<br />

è áåçîïàñíîñòè íîâîãî ôèêñèðîâàííîãî<br />

êîìáèíèðîâàííîãî ïðåïàðàòà Áðèìîïòèê<br />

ïðè ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìå<br />

Ô.À. Áàõðèòäèíîâà, Ó.Ð. Êàðèìîâ, À.Ñ. Íàìàçîâ<br />

Ташкентская медицинская академия, Узбекистан<br />

В работе изложены результаты исследования эффективности, переносимости и безопасности комбинированного<br />

препарата Бримоптик (фиксированная комбинация тимолола 0,5 % + бримонидина 0,2 %) у пациентов с<br />

первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и офтальмогипертензией. Выявлено, что Бримоптик эффективно<br />

и быстро снижает офтальмотонус до 35 % от исходного. У 92 % исследуемых пациентов достигнуто «целевое<br />

давление». Желаемый гипотензивный эффект сохраняется до 6 месяцев. 79 % пациентов оценили препарат как<br />

комфортный для применения. Частота системных и местных реакций, а также побочных эффектов достигает<br />

11,5 %. Препарат рекомендуется применять для кратковременной терапии у пациентов с ПОУГ и офтальмогипертензией,<br />

после достижения «давления цели» пациентов рекомендуется перевести на более стабильную<br />

комбинацию.<br />

Ключевые слова: гипотензивная терапия, комбинированная терапия глаукомы, первичная<br />

открытоугольная глаукома, бримонидин.<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –12<br />

В мире насчитывается около 66 млн больных<br />

глаукомой; динамика прироста населения свидетельствует<br />

о том, что к году их количество возрастет<br />

до 79,6 млн, к году — удвоится. По статистике<br />

Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)<br />

( г.), глаукома является одной из основных<br />

причин слепоты и слабовидения (12 %), уступая по<br />

данному показателю лишь катаракте (47 %). Количество<br />

больных первичной глаукомой, ослепших на<br />

оба глаза, достигло 4,5 млн человек, что послужило<br />

поводом для включения данной патологии в список<br />

приоритетных глазных заболеваний ВОЗ [12].<br />

Несмотря на появление большого арсенала<br />

современных гипотензивных препаратов для лечения<br />

глаукомы, проблема остается актуальной.<br />

Определяющее значение в лечении ПОУГ занимает<br />

местная медикаментозная гипотензивная<br />

терапия [5–7, 15, 16]. По литературным данным,<br />

в 40–60 % случаев при лечении пациентов с первичной<br />

открытоугольной глаукомой (ПОУГ) применяют<br />

комбинированную терапию [3, 4, 8, 11].<br />

Большинство офтальмологов приходят к выводу<br />

о целесообразности назначения фиксированных<br />

комбинаций, так как их применение облегчает<br />

соблюдение режима терапии и повышает качество<br />

жизни пациентов с ПОУГ. При этом побочные эффекты<br />

фиксированных препаратов, в сравнении с<br />

действием нефиксированных, минимальны [3, 4, 10].<br />

На сегодняшний день на офтальмофармакологическом<br />

рынке Узбекистана представлен значительный<br />

спектр фиксированных комбинированных препаратов<br />

с различным механизмом снижения внутриглазного<br />

давления (ВГД). Достижением в медикаментозном<br />

лечении глаукомы является разработка<br />

и усовершенствование нового поколения гипотензивных<br />

препаратов группы альфа-агонистов [13, 14].<br />

Новый гипотензивный препарат Бримонидин,<br />

известный под названием Альфаган (Allergan) и являющийся<br />

представителем второго поколения альфаагонистов<br />

с селективным действием, еще недостаточно<br />

широко применяется в офтальмологии постсоветского<br />

пространства. По данным авторов, бримонидин имеет<br />

© Ф.А. Бахритдинова, У.Р. Каримов, А.С. Намазов<br />

Ташкентская медицинская академия, Узбекистан<br />

9

двойное кольцо quinoxaline, чем объясняется его<br />

селективность. Среднее снижение ВГД через 2 часа<br />

после закапывания составляет 26 % от исходного<br />

[9, 14]. Механизм действия препарата заключается<br />

в ограничении продукции камерной влаги за счет активации<br />

альфа-аденорецепторов цилиарного тела и<br />

одновременном усилении увеосклерального оттока.<br />

Исследования на животных выявили кроме гипотензивного<br />

также и нейропротекторное действие препарата,<br />

что авторы объясняют увеличением нейроносохраняющего<br />

фактора RBFGF (Retinal Basic Fibroblast<br />

Growth Factor) при воздействии бримонидина на<br />

сетчатку [9, 14]. Бримонидин возник как препарат первой<br />

линии, снижающий ВГД сравнимо с тимололом.<br />

Поскольку период полувыведения препарата составляет<br />

3 часа, его применяют в комбинации с другими<br />

гипотензивными препаратами. Одной из известных<br />

фиксированных комбинаций является препарат<br />

Комбиган (Allergan, бримонидин тартрат 0,2 % и тимолол<br />

малеат 0,5 %). На нашем рынке бримонидин тартрат<br />

0,2 % представлен в фиксированной комбинации<br />

с тимололом 0,5 % — в препарате Бримоптик (Ликвор,<br />

Армения). Клинические испытания препарата<br />

Бримоптик проводились по заданию Фармкомитета<br />

и Комитета по биоэтике Республики Узбекистан.<br />

По результатам наших исследований препарат разрешен<br />

для использования в республике как гипотензивное<br />

средство при лечении ПОУГ и офтальмогипертензии.<br />

ЦЕЛЬ настоящей работы — оценить гипотензивную<br />

эффективность и безопасность комбинированного<br />

препарата Бримоптик при ПОУГ.<br />

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ<br />

В исследование были включены 52 пациента с<br />

II и III стадией ПОУГ. Всем пациентам проводили<br />

стандартные офтальмологические обследования по<br />

протоколу Фармкомитета и Этического комитета<br />

Республики Узбекистан при согласии пациента на<br />

участие в исследовании. Офтальмотонус измеряли<br />

тонометром Маклакова. Истинное ВГД определяли<br />

с помощью переводной линейки А.П. Нестерова,<br />

М.Б. Вургафта и Б.И. Вагина. Для определения<br />

показателей MS (mean sensitivity) — средней светочувствительности<br />

сетчатки и MD (mean defect) —<br />

средней глубины дефекта выполняли статическую<br />

периметрию на периметре Oculus Twinfield. Размеры<br />

зрачка до и после закапывания препарата определяли<br />

в условиях полуосвещенности. Суточную тонометрию<br />

выполняли по методике Ю.С. Астахова и<br />

соавт. [1] в условиях поликлиники в течение 4 дней.<br />

Показатели минутного объема водянистой влаги (F)<br />

и коэффициента легкости оттока (C) определяли с<br />

помощью набора тонометров Маклакова весом 5; 7,5;<br />

10 и 15 г (метод Кальфа — Вургафта) [2]. Местную<br />

и общую переносимость препарата оценивали по<br />

окончании месячного применения по стандартной<br />

шкале: отсутствие глазного дискомфорта, умеренный<br />

дискомфорт, средний дискомфорт, сильный<br />

дискомфорт, очень сильный дискомфорт.<br />

Для оценки общей переносимости в индивидуальную<br />

карту исследования была включена отметка<br />

о появлении жалоб общесоматического характера:<br />

изменение артериального давления (АД), частоты<br />

сердечных сокращений (ЧСС), функции дыхания. Из<br />

исследований были исключены пациенты с тяжелыми<br />

соматическими болезнями, беременные, пациенты<br />

с гипотонией или выраженной гипертонией, с астмой<br />

и другими обструкционными болезнями легких.<br />

Острый лекарственный тест (ОЛТ) был проведен<br />

у всех обследованных больных с ПОУГ. Из дальнейших<br />

исследований были исключены 4 пациента:<br />

один пациент с выраженной аллергической реакцией<br />

на препарат в виде отека век и конъюнктивы (после<br />

отмены препарата явления исчезли); второй —<br />

с явлениями сильного дискомфорта и два пациента<br />

с резким снижением АД. Систематические закапывания<br />

бримоптика по 1 капле 2 раза в сутки (в и<br />

) назначили 48 пациентам (94 глаза), где первое<br />

закапывание препарата (ОЛТ) снизило ВГД до желаемого<br />

уровня и не вызвало значительных местных и системных<br />

побочных эффектов. Средний возраст этих<br />

пациентов (из них 27 женщин — 56,25 % и 21 мужчина<br />

— 43,75 %) составил 65,33 ± 7,96 года (от 45 до<br />

72 лет). Преобладали пациенты с коричневым<br />

(34,71 %) и светло-коричневым (11,23 %) цветом<br />

радужки. Продолжительность наблюдений —<br />

12 месяцев.<br />

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ<br />

Закапывание бримонидина в первый раз у 6 пациентов<br />

(11,5 %) вызвало кратковременное чувство<br />

жжения в глазах, незначительную гиперемию конъюнктивы,<br />

которые купировались самостоятельно.<br />

У 7 (13,4 %) пациентов наблюдалось чувство легкой<br />

слабости и сонливость, у 2 пациентов было чувство<br />

сухости во рту. У остальных больных уровень АД,<br />

показатели частоты сердечных сокращений и ширина<br />

зрачка оставались без значительных изменений.<br />

Средние показатели ВГД при однократном закапывании<br />

снизились значительно: через 30 мин на<br />

17 % от исходного, через 2 часа на 8,3 ± 0,92 мм рт. ст.<br />

(35 %), максимальное снижение отмечено через<br />

4 часа — на 8,54 ± 0,74 мм рт. ст. (35,7 %) (Po = 0,01).<br />

Через 8 часов после закапывания показатели ВГД<br />

стали незначительно нарастать, среднее снижение<br />

ВГД от исходного составляло через 8 и 12 часов<br />

6,57 ± 0,77 мм рт. ст. (27,4 %) и 4,09 ± 0,87 мм рт. ст.<br />

(17,1 %) (Po = 0,05) соответственно (табл. 1).<br />

В результате регулярных закапываний через неделю<br />

среднесуточный показатель ВГД стал стабильно<br />

снижаться и достиг минимума в конце первого<br />

месяца, среднее снижение от исходного составило<br />

8,6 ± 0,46 мм рт. ст. (35,6 %) (Po = 0,01). С третьего<br />

месяца исследований ВГД стало нарастать, и среднее<br />

снижение от исходного достигло 7,6 ± 0,56 мм рт. ст.<br />

10<br />

Оценка эффективности, переносимости и безопасности нового<br />

фиксированного комбинированного препарата Бримоптик<br />

при первичной открытоугольной глаукоме<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –12

Таблица 1. Показатели острого лекарственного теста (n = 52)<br />

Показатель<br />

Периоды исследования<br />

исходно через 30 мин через 1 ч через 2 ч через 4 ч через 8 ч через 12 ч<br />

ВГД (Po), мм рт. ст. 23,90 ± 2,21 19,81 ± 2,73 17,29 ± 1,43 15,52 ± 1,40 15,36 ± 1,53 17,33 ± 1,64 19,81 ± 1,43<br />

± SD<br />

Размер зрачка, мм 5,1 ± 0,72 4,72 ± 0,68 4,88 ± 0,71 5,08 ± 0,78 5,04 ± 0,85 5,12 ± 0,46 5,08 ± 0,84<br />

± SD<br />

АД сист., мм рт. ст. ± 6,2 ± 4,5 ± 5,4 ± 6,5 ± 5,4 ± 6,4 ± 5,8<br />

± SD<br />

АД диаст., мм рт. ст 78 ± 4,5 74 ± 3,4 76 ± 3,8 76 ± 2,7 80 ± 4,5 78 ± 3,4 81 ± 6,8<br />

± SD<br />

ЧСС 68 ± 2,4 70 ± 1,8 71 ± 2,1 70 ± 2,4 68 ± 3,1 68 ± 4,1 70 ± 2,8<br />

Таблица 2. Показатели периметрии и гидродинамики глаза<br />

Показатель<br />

до<br />

(n = 48)<br />

1 мес<br />

(n = 48)<br />

Периоды исследования<br />

3 мес<br />

(n = 48)<br />

6 мес<br />

(n = 45)<br />

12 мес<br />

(n = 45)<br />

ВГД (Po) 24,12 ± 2,68 15,52 ± 0,78 16,52 ± 1,12 18,95 ± 1,96 19,81 ± 3,51<br />

MS (Db) 10,3 ± 1,82 14,6 ± 1,13 15,2 ± 1,07 12,7 ± 1,61 11,2 ± 1,28<br />

MD (Db) 12,9 ± 2,12 8,7 ± 1,24 7,9 ± 1,12 10,8 ± 1,82 11,4 ± 1,74<br />

Суточное колебание<br />

ВГД, мм рт. ст.<br />

5,12 ± 0,74 3,26 ± 0,41 3,49 ± 0,82 4,12 ± 1,06 4,67 ± 1,12<br />

С, мм 3 /мин/мм рт. ст. 0,14 ± 0, 0,22 ± 0,01 0,23 ± 0, 0,18 ± 0, 0,16 ± 0,01<br />

F, мм 3 /мин 1,89 ± 0,14 1,62 ± 0,08 1,68 ± 0,09 1,7 ± 0,1 1,77 ± 0,12<br />

(31,5 %). Три пациента через 3 месяца были переведены<br />

на другие комбинации препаратов из-за интолерантного<br />

уровня ВГД. К концу 6 месяца у большинства<br />

пациентов уровень ВГД регистрировался<br />

выше толерантного, но уровень снижения составлял<br />

5,17 ± 0,87 мм рт. ст. (21,4 %) от исходного.<br />

У обследованных пациентов в процессе лечения<br />

бримоптиком через месяц наблюдается уменьшение<br />

F на 14,3 % (Po = 0,01) и увеличение коэффициента<br />

легкости оттока (С) в 1,6 раза по сравнению с исходным,<br />

что свидетельствует об увеличении увеосклерального<br />

оттока и угнетении секреции внутриглазной<br />

жидкости под воздействием препарата.<br />

Клинически значимое увеличение чувствительности<br />

сетчатки (MS) и уменьшение средних ошибок<br />

(MD) при периметрии доказывает нейропротекторную<br />

активность препарата. Необходимо отметить,<br />

что показатели MD и MS оставались положительными<br />

даже при недостаточном гипотензивном эффекте<br />

бримоптика. Возможно, это связано с прямым<br />

нейропротекторным воздействием бримонидина на<br />

сетчатку и зрительный нерв. При анализе средних<br />

показателей суточных колебаний ВГД отмечено,<br />

что они значительно снизились: от 5,12 ± 0,74 до<br />

3,26 ± 0,41 мм рт. ст. через месяц и до 4,67 ± 1,12<br />

мм рт. ст. через год (табл. 2).<br />

По данным анкетирования, в 79 % случаях пациенты<br />

оценили препарат как комфортный (рис. 1).<br />

ЗАКЛЮЧЕНИЕ<br />

Бримоптик — высокоэффективный, быстродействующий<br />

препарат для лечения пациентов с ПОУГ<br />

и офтальмогипертензией. Бримоптик целесообразно<br />

Рис. 1. Оценка удовлетворенности пациента.<br />

назначать для сильного и быстрого снижения ВГД,<br />

кратковременной терапии ПОУГ и при офтальмогипертензии.<br />

После достижения толерантного уровня<br />

ВГД рекомендуется перевести пациента на более<br />

стабильную комбинацию. При длительной терапии<br />

ПОУГ и офтальмогипертензии с помощью данной<br />

комбинации следует тщательно обследовать пациента<br />

и наблюдать его, обращая внимание на общее<br />

состояние, уровень АД и ВГД, местные побочные<br />

реакции и снижение окулогипотензивного эффекта<br />

с течением времени при длительном применении.<br />

Литература<br />

1. Астахов Ю.С., Устинова Е.И., Катинас Г.С. и др. О традиционных<br />

и современных способах исследования колебаний<br />

офтальмотонуса // Офтальмологические ведомости. <br />

№ 2. С. 7–<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –12<br />

Оценка эффективности, переносимости и безопасности нового<br />

фиксированного комбинированного препарата Бримоптик<br />

при первичной открытоугольной глаукоме<br />

11

2. Данчева Л. Д., Плюшко Д. Г., Жукова В.Н. Ранняя диагностика<br />

и медикаментозное лечение первичной глаукомы. Методические<br />

рекомендации. Одесса, 24 с.<br />

3. Еричев В.П., Дугина А.Е., Мазурова Ю.В. Фиксированные<br />

лекарственные формы: современный подход к терапии<br />

глаукомы // Глаукома. № 1. С. 62–<br />

4. Куроедов А.В. Перспективы применения комбинированных<br />

антиглаукомных препаратов (обзор литературы) // Клиническая<br />

офтальмология. Т. 8, № 4. С–<br />

5. Национальное руководство по глаукоме (путеводитель)<br />

для поликлинических врачей / Под ред. Егорова Е.А.,<br />

Астахова Ю.С., Щуко А.Г. М. С. 55–<br />

6. Петров С.Ю., Мостовой Е.Н., Кабанов И.Б. Оценка эффективности<br />

и переносимости препарата Азопт в комбинации с<br />

тимололом 0,5 % в терапии пациентов с ПОУГ // Глаукома.<br />

№ 2. С. 22–<br />

7. Baudouin C., Rouland J.F., Le Pen C. Changes in medical and<br />

surgical treatments of glaucoma between and in France //<br />

Eur J Ophthalmol. Vol. Suppl. 4. S. 53–<br />

8. Chuplin N. T., Lundy D. C. Atlas of Glaucoma. San Diego CA.<br />

p.<br />

9. Katz L. J. The Brimonidine Study Group // Am Journ of<br />

Ophthalmol. V. , Issue 1, P. 20–<br />

Martinez A., Sanchez M. Сравнение комбинированных препаратов<br />

биматопрост/тимолол и латонопрост/тимолол у<br />

пациентов с ОУГ. Eye. V. P. –<br />

Neelakantan A., Vaishnav H.D., Iyer S.A., Sherwood M.B. Is<br />

additional of a third or fourth antiglaucoma medication effective? //<br />

J Glaucoma. V. P. –<br />

Quigley H. A., Broman A. T. The number of people with glaucoma<br />

worldwide in and // Br. J. Ophthalmol. N. <br />

P. –<br />

Robin A.L. The role of alpha-agonists in glaucoma therapy //<br />

Current Opinion in Ophthalmology. V. 15, N 2.<br />

P. –<br />

Sherwood M.B., Craven E.R., Chou C. et al. Twice-daily<br />

% brimonidine %/timolol fixed-combination therapy<br />

vs monotherapy with timolol or brimonidine in patients<br />

with glaucoma and ocular hypertension: a month randomized<br />

trial // Arch Ophthalmol. V. , N 9. P. –<br />

<br />

Terminology and guidelines for glaucoma (3rd edition). European<br />

glaucoma society. Dogma. p.<br />

Wilensky J. T. The role of medical therapy in the rank order of<br />

glaucoma treatment //Current Opinion in Ophthalmology. <br />

V. 10, N 2. P. –<br />

Evaluating the Efficacy, Tolerability and Safety of the New Fixed Combined<br />

Drug Brimoptic in Patients with Primary Open Angle Glaucoma<br />

F.A. Bakhritdinova, U.R. Karimov, A.S. Namazov<br />

Tashkent Medical Academy, Uzbekistan<br />

[email protected]<br />

The paper evaluates the efficacy, tolerability and safety of Brimoptic, a fixed combination of Alpha-2 adrenergic agonist<br />

brimonidine, %, and beta-adrenergic antagonist timolol, % (FCBT) in patients with primary open angle glaucoma<br />

(POAG) or ocular hypertension. Brimoptic is shown to reduce IOP to the level of 35 % from the starting level effectively<br />

and fast. 92 % of the examined patients achieved the target pressure ( 18 mm Hg) after 1 month. Over this period, FCBT<br />

therapy reduced the mean IOP from ± mm Hg at the baseline to ± mm Hg ( %) (P

Клинические исследования<br />

Ïðèìåíåíèå Ðåòèíàëàìèíà â ëå÷åíèè<br />

ïðîãðåññèðóþùåé áëèçîðóêîñòè ó äåòåé<br />

È.Ã. Åðeìåíêî 1 , Í.Í. Ðàòêèíà 2<br />

1<br />

МЛПУ ГКБ № 1, Новокузнецк<br />

2<br />

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России<br />

Курс лечения ретиналамином проведен 81 ребенку ( глаза) в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст<br />

12,3 ± 0,4 лет) с прогрессирующей миопией (основная группа). 50 детей (98 глаз) аналогичного возраста с прогрессирующей<br />

миопией вошли в группу контроля. Степень миопии в обеих группах составляла от -2,5 до 9 дптр.<br />

Традиционное лечение, помимо очковой коррекции, состояло из комплекса упражнений и аппаратного воздействия<br />

на функцию аккомодации, медикаментозной питающей и сосудистой терапии, лазерстимуляции, а также<br />

мероприятий, направленных на улучшение гемодинамики в вертебробазилярном бассейне. В основной группе, кроме<br />

перечисленного лечения, применяли ретиналамин в виде инъекций с двух сторон по 2,5 мг под кожу висков в зону<br />

проекции височной мышцы. Положительный клинический эффект получен в обеих группах детей, но в контрольной<br />

группе он был менее выражен. Таким образом, стабилизации миопии в большей мере способствует терапия<br />

с применением ретиналамина.<br />

Ключевые слова: ретиналамин, прогрессирующая миопия.<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –15<br />

В последнее десятилетие отмечается существенный<br />

рост частоты миопии, она занимает в РФ второе<br />

место среди болезней глаз, имеющих наибольшее<br />

медико-социальное значение, что определяется<br />

высокой частотой в популяции и склонностью к развитию<br />

осложнений [6]. В структуре инвалидности в<br />

целом по стране миопии принадлежит третье место,<br />

а детской инвалидности – второе место [2].<br />

В этих условиях особо важное значение приобретает<br />

дальнейший поиск путей, повышающих<br />

клиническую эффективность терапии миопии,<br />

профилактики ее прогрессирования и осложнений.<br />

Перспективным в клинической медицине к настоящему<br />

времени является применение биогенных<br />

пептидов [3–5, 7–9]. Тканеспецифическим действием<br />

на сетчатку глаза обладает ретиналамин –<br />

один из ярких представителей препаратов данной<br />

группы. Это пептидый биорегулятор, выделенный<br />

из сетчатки телят. Известно его действие, направленное<br />

на нормализацию проницаемости сосудов,<br />

снижение воспалительной реакции, стимуляцию<br />

репаративных процессов, улучшение функционального<br />

взаимодействия пигментного эпителия<br />

и наружных сегментов фоторецепторов сетчатки,<br />

регуляцию процессов метаболизма, стимуляцию<br />

функций клеточных элементов сетчатой оболочки,<br />

усиление активности ретинальных макрофагов, активацию<br />

антиоксидантной защиты, восстановление<br />

световой чувствительности сетчатки, выраженное<br />

протекторное действие в отношении сосудистого<br />

эндотелия [7–9].<br />

ЦЕЛЬ работы – оценить эффективность применения<br />

ретиналамина у больных с прогрессирующим<br />

течением миопии.<br />

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ<br />

Терапевтический курс ретиналамина проведен<br />

81 ребенку ( глаза) – 57 девочкам и 24 мальчикам<br />

в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст 12,3 ± 0,4<br />

лет). С прогрессирующей миопией дети наблюдались<br />

в отделении глазного диспансера на протяжении<br />

3 лет. Степень миопии составляла от -2,5 до 9 дптр, в<br />

том числе с миопией слабой степени было 24 человека<br />

(29,6 %), средней – 12 человек (14,8 %), высокой –<br />

45 человек (55,6 %).<br />

В 82,5 % случаев отмечен наследственный характер<br />

заболевания. У 11 детей (13,6 %) миопия была врожденной,<br />

у 9 детей (11 %) близорукость выявлена до<br />

поступления в школу, у 8 (9,9 %) – при оформлении в<br />

школу. У 46 детей (56,8 %) близорукость обнаружена<br />

© И.Г. Ерeменко, Н.Н. Раткина<br />

МЛПУ ГКБ № 1, Новокузнецк<br />

ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России<br />

13

в начальных классах (8–11 лет), у остальных – в период<br />

полового созревания (8,7 %).<br />

Контрольная группа состояла из 50 человек<br />

(98 глаз) аналогичного возраста, из них с миопией<br />

слабой степени было 15 человек (30 глаз, 30,6 %),<br />

средней – 8 человек (16 глаз, 16,3 %), 27 больных<br />

(52 глаза, 53,1 %) – с миопией высокой степени.<br />

Офтальмологическое обследование проводилось<br />

по традиционной методике, включающей<br />

визометрию, исследование объективной рефракции,<br />

оценку запаса относительной аккомодации<br />

(ЗОА) по методу Э.С. Аветисова [6, 5], скиаскопию,<br />

исследование бинокулярного зрения, биомикроскопию,<br />

офтальмоскопию, ультразвуковую<br />

биометрию (УЗБ).<br />

У 46 детей проведены электрофизиологические<br />

исследования – электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография<br />

(РЭГ) в полушарных и затылочных<br />

отведениях, а также рентгенография шейного отдела<br />

позвоночника (ШОП) с функциональными пробами,<br />

консультации невропатолога.<br />

Традиционное лечение состояло, помимо<br />

очковой коррекции, из комплекса упражнений и<br />

аппаратного воздействия на аппарат аккомодации,<br />

медикаментозной питающей и сосудистой терапии,<br />

лазерстимуляции, а также мероприятий, направленных<br />

на улучшение гемодинамики в вертебробазилярном<br />

бассейне (ВББ): массаж шейно-воротниковой<br />

зоны, электрофорез с эуфиллином и озокерит на<br />

ШОП, мануальная и рефлексотерапия. В тех случаях,<br />

когда степень миопии после циклоплегии была<br />

меньше, чем на узкий зрачок (в 58 % наблюдений)<br />

обязательно назначали тропикамид 0,5 % на ночь на<br />

2 недели, либо ирифрин 2,5 % на ночь 1 месяц.<br />

В основной группе, кроме вышеперечисленного<br />

лечения, применяли ретиналамин в виде инъекций с<br />

двух сторон по 2,5 мг под кожу висков в зону проекции<br />

височной мышцы. Для приготовления раствора<br />

для инъекции содержимое флакона ретиналамина<br />

5 мг предварительно растворяли в 1,0 мл 0,5 % раствора<br />

новокаина, курс состоял из 5 процедур через<br />

день [патент на изобретение РФ № от<br />

г.]. Определяющим отличием этого способа<br />

является лимфотропное введение пептидного<br />

биорегулятора ретиналамина, что обеспечивает создание<br />

его необходимой терапевтической концентрации<br />

непосредственно в сетчатке и зрительном нерве,<br />

усиление метаболизма, а также стимулирует регенеративные<br />

процессы, восстановление рефлекторной<br />

взаимосвязи процессов, происходящих в сетчатке, с<br />

механизмами центральной регуляции.<br />

Новизна способа заключается в следующем.<br />

Ретиналамин вводят с двух сторон по 2,5 мг под<br />

кожу висков в зону проекции височной мышцы, так<br />

как эта зона является мишенью терапевтического<br />

воздействия регионарной лимфотропной терапии<br />

для орбиты и глазного яблока. Экспериментально и<br />

клинически доказано, что введение лекарства в зоны<br />

регионарного воздействия способствует концентрации<br />

препарата в патологическом очаге вследствие<br />

ретроградного продвижения лимфотропно вводимых<br />

препаратов по лимфатическим сосудам [1].<br />

Для приготовления раствора для инъекции содержимое<br />

флакона ретиналамина 5 мг предварительно<br />

растворяют в 1,0 мл 0,5 % раствора новокаина, который<br />

в таком разведении стимулирует лимфодренаж<br />

и создает условия для лимфотропности препарата [1].<br />

Курс состоит из 5 процедур через день, что достаточно<br />

для получения стойкого терапевтического<br />

эффекта.<br />

Лимфотропное введение препарата обеспечивает<br />

высокую регионарную экспозицию и концентрацию<br />

лекарственного препарата, создает минимальную<br />

медикаментозную нагрузку на организм,<br />

улучшает микроциркуляцию, лимфоциркуляцию,<br />

лимфодренаж региона.<br />

Техника проведения процедуры очень проста<br />

и исключает возможность осложнений, что крайне<br />

важно, учитывая сложность лечения маленьких<br />

пациентов.<br />

Статистическая обработка полученных результатов<br />

проводилась с использованием программы<br />

Statistica для Windows.<br />

РЕЗУЛЬТАТЫ<br />

У всех детей до лечения определялось сужение<br />

ретинальных артерий. РЭГ в 94,7 % случаев выявила<br />

затруднение венозного оттока как в бассейне каротид,<br />

так и в бассейне позвоночных артерий (ПА). У 52,6 %<br />

обследованных имелась гипертензивная ангиопатия<br />

мозговых артериол, у 7,7 % – гипотоническая<br />

ангиопатия. Пульсовой кровоток во внутренней<br />

сонной артерии (ВСА) в 68,4 % наблюдений был на<br />

нижней границе нормы (в регионе ПА – только в<br />

31,6 %). У 15,8 % больных имелось снижение пульсового<br />

кровотока в ВББ 4-й степени (в ВСА – у 5 %),<br />

у 21,1 % – 3-й степени (в ВСА – у 4 %), у остальных<br />

31,5 % – 1–2-й степени (в ВСА – у 22,6 %). По ЭЭГ<br />

у всех отмечены общемозговые ирритативные проявления,<br />

компенсированные на уровне мезодиэнцефальных<br />

структур. На рентгенограммах ШОП наблюдается<br />

гипермобильность позвоночных сегментов от<br />

С2 до С6, у 50 % – функциональный блок С0 – С1, у<br />

больных старше 15 лет – проявления раннего шейного<br />

остеохондроза. По заключению невропатолога<br />

всем обследованным пациентам поставлен диагноз<br />

хронической цереброваскулярной недостаточности.<br />

Таким образом, прогрессирование миопии происходит<br />

на фоне патологии ШОП, сопровождающейся<br />

нарушением церебральной гемодинамики, особенно<br />

в ВББ, что требует обязательной лечебной коррекции.<br />

Анализ результатов выявил положительные<br />

сдвиги в функциональном состоянии глаз у пролеченных<br />

пациентов основной группы, заключавшиеся<br />

в повышении остроты зрения без коррекции: при<br />

миопии слабой степени – на 0,19 ± 0,05, при средней<br />

14<br />

Применение Ретиналамина в лечении<br />

прогрессирующей близорукости у детей<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –15

степени – на 0,15 ± 0,03, при высокой – на 0,12 ± 0,08<br />

(р < 0,05). Кроме того, наблюдалось ослабление<br />

динамической рефракции при слабой миопии –<br />

в среднем на 1,5 ± 0,5 дптр; при миопии средней<br />

степени – на 0,75 ± 0,5 дптр; высокой степени – на<br />

0,7 ± 0,25 дптр (р < 0,05).<br />

После курса комплексной терапии у пациентов<br />

основной группы периферическое поле зрения расширилось<br />

по сумме 8 меридианов при миопии слабой<br />

степени – на 45,6 ± 5,5 °, при средней – на 64,6 ± 4,0 °,<br />

при высокой – на 77,5 ± 3,8 ° (р < 0,05). Кроме того,<br />

у 63,5 % больных отмечалась нормализация калибра<br />

ретинальных артерий. Во всех случаях после проведенного<br />

комплексного лечения отмечался положительный<br />

клинический результат. Терапевтический<br />

эффект оставался относительно стабильным в течение<br />

года. Отрицательного результата не получено ни<br />

у одного больного, снижение зрительных функций<br />

не зарегистрировано.<br />

В группе сравнения прирост остроты зрения<br />

был менее выражен и составил при слабой миопии –<br />

0,14 ± 0,09 дптр; при миопии средней степени –<br />

0,1 ± 0,05 дптр; при высокой – 0,09 ± 0,08 дптр<br />

(р < 0,05). Периферическое поле зрения расширилось<br />

по сумме 8 меридианов соответственно на<br />

40,5 ± 6,5 °, 48,6 ± 2,0 ° и 46,0 ± 3,8 ° (р < 0,05). Отмечено<br />

ослабление динамической рефракции: при<br />

миопии слабой степени в среднем на 1,0 ± 0,5 дптр;<br />

средней степени – на 0,5 ± 0,25 дптр; высокой – на<br />

0,5 ± 0,25 дптр (р < 0,05). Терапевтический эффект<br />

оставался стабильным в течение полугода, затем у<br />

65 % больных наблюдалось снижение зрительных<br />

функций до исходных, у остальных – прогрессирование<br />

миопии.<br />

ЗАКЛЮЧЕНИЕ<br />

Таким образом, и биорегулирующая, и традиционная<br />

терапия прогрессирующей миопии приводят к<br />

положительному клиническому эффекту (в последнем<br />

случае менее выраженному). Но стабилизации<br />

прогрессирования миопии в большей мере способствует<br />

биорегулирующая терапия, в то время как<br />

эффект традиционной терапии является временным.<br />

Применение ретиналамина способствует повышению<br />

эффективности офтальмологической помощи<br />

и повышению качества жизни пациентов.<br />

Литература<br />

1. Левин Ю.М. Основы общеклинической лимфологии и эндоэкологии.<br />

М., С. 90–92, <br />

2. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению<br />

в населении России. Тезисы докладов. 8 съезд офтальмологов<br />

России. М., С. 78–<br />

3. Максимов И.Б., Нероев В.В., Алексеев В.Н. и др. Применение<br />

препарата «ретиналамин» в офтальмологии. СПб., 20 с.<br />

4. Морозов В.И., Рыжак Г.А., Малинин В.В. Цитамины (биорегуляторы<br />

клеточного обмена). СПб., с.<br />

5. Налобнова Ю.В., Егоров Е.А, Ставицкая Т.В., Асророва Г.К.<br />

Применение цитомединов в офтальмологии // Клин. офтальм.<br />

№ 2. С. –<br />

6. Тарутта Е.П. Возможности профилактики прогрессирующей<br />

и осложненной миопии в свете современных знаний о ее<br />

патогенезе// Вестник офтальмологии. № 1. С. 43–<br />

7. Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., Сидорова Н.Д. и др. Способ получения<br />

вещества, стимулирующего функцию сетчатки глаза:<br />

А.С. СССР, МКИ А 61 К 35/44,- № /<br />

Заявка Зарегистр. <br />

8. Хавинсон В.Х., Разумовский М.И., Балашов Н.В. и др. Влияние<br />

пептидов сетчатки на регенерацию нейрорецепторного аппарата<br />

глаза //Реактивность и регенерация тканей. Л. <br />

С. <br />

9. Хватова А.В., Хлебникова О.В., Мешкова Г.И. и др. Ретиналамин<br />

– новый этап в лечении абиотрофии сетчатки у детей //<br />

Terra medica. № 2. С. 42–<br />

Retinalamin in the Treatment of Progressing Myopia in Children<br />

I.G. Eremenko 1 , N.N. Ratkina 2<br />

1<br />

Clinical Hospital #1, Novokuznetsk, Russia<br />

2<br />

Novokuznetsk State Institute of Continuous Medical Education, Russia<br />

[email protected]<br />

81 children ( eyes ) aged 6 to 15 years (mean age ± years) with progressive myopia (study group) received<br />

a course of retinalamine treatment. 50 children (98 eyes) of similar age with progressive myopia formed the control group.<br />

The degree of myopia in both groups ranged from to 9 diopters. Traditional treatment included, in addition to spectacle<br />

correction, hardware treatment of accommodation, medicinal nutritive and vascular therapy, laser stimulation, as well<br />

as measures aimed at improving hemodynamics in the vertebrobasilar area. In the study group, the above treatment was<br />

supplemented by subcutaneous mg retinalamine injections on both sides under the temples in the projection zone of the<br />

temporal muscle. Positive clinical effect was obtained in both groups of children, but it was less pronounced in the control<br />

group. Thus, combined therapy with retinalamine provides a better stabilization effect on myopia.<br />

Key words: retinalamine, progressing myopia.<br />

Russian Ophthalmological Journal, <strong></strong>; –15<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –15<br />

Адрес для корреспонденции: [email protected]<br />

15

Клинические исследования<br />

Ìîðôîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà<br />

ìàêóëÿðíîé çîíû ñåò÷àòêè ó áîëüíûõ<br />

ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì II òèïà<br />

áåç äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè<br />

À.À. Êàçàðÿí 1 , Ò.Ð. Îâñåïÿí 2 , Ì.Ì. Øèøêèí 2<br />

1<br />

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи<br />

и медицинских технологий» ФМБА России, Москва<br />

2<br />

Институт усовершенствования врачей Российского национального медико-хирургического центра<br />

им. Н.И. Пирогова, Москва<br />

Представлены результаты морфологических исследований макулярной зоны сетчатки у больных с сахарным<br />

диабетом (СД) II типа без клинически видимой диабетической ретинопатии (ДР). Проанализированы параметры<br />

общей толщины, толщины внутренних и наружных слоев сетчатки в фовеальной, пара- и перифовеальных зонах<br />

у 34 пациентов c СД по данным оптической когерентной томографии. Выявлено, что у больных СД II типа без<br />

ДР ранние изменения сетчатки проявляются истончением всех слоев сетчатки в фовеальной зоне, снижением<br />

общей толщины сетчатки и наружных ее слоев в парафовеальной зоне, истончением только наружных слоев<br />

сетчатки в перифовеальной зоне.<br />

Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая ретинопатия, оптическая когерентная томография.<br />

Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –23<br />

Согласно данным международной диабетической<br />

федерации (International Diabetes Federation —<br />

IDF), в г. количество пациентов с сахарным<br />

диабетом (СД) во всем мире составляло млн.<br />

К г. ожидается увеличение этого показателя до<br />

млн. Наибольшее количество пациентов с данным<br />

ISSN Том 6, № 4, <strong></strong>Çàðåãèñòðèðîâàí â Ôåäåðàëüíîéñëóæáå ïî íàäçîðó â ñôåðå ìàññîâûõêîììóíèêàöèé, ñâÿçè è îõðàíûêóëüòóðíîãî íàñëåäèÿÏÈ ¹ ÔÑîò 12 îêòÿáðÿ ãîäà© Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèéæóðíàëÏåðåïå÷àòêà ìàòåðèàëîâ,îïóáëèêîâàííûõ â æóðíàëå,äîïóñêàåòñÿ òîëüêî ïî ïèñüìåííîìóñîãëàñèþ ðåäàêöèè.Ïðàâèëà îôîðìëåíèÿ ïóáëèêàöèéâ «Ðîññèéñêîì îôòàëüìîëîãè÷åñêîìæóðíàëå» ðàçìåùåíû íà ñàéòå:goalma.org ðåäàêöèè: Ìîñêâà,Ñàäîâàÿ-×åðíîãðÿçñêàÿ 14/19,ÌÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåéèì. Ãåëüìãîëüöà,òåë.: () , ôàêñ: () ,e-mail: [email protected] ïîäïèñêè â êàòàëîãåàãåíòñòâà «Ðîñïå÷àòü» ïî Ðîññèè,ÑÍà è ñòðàíàì Áàëòèè — äëÿ èíäèâèäóàëüíûõïîäïèñ÷èêîâ — äëÿ ïðåäïðèÿòèéè îðãàíèçàöèéÄîïå÷àòíàÿ ïîäãîòîâêàè ïîëèãðàôè÷åñêîå ñîïðîâîæäåíèå —Èçäàòåëüñòâî «Ðåàë Òàéì» Ìîñêâà,Äíåïðîïåòðîâñêàÿ óë., 18 «Á»,òåë.: () Îòïå÷àòàíî â ïîëíîì ñîîòâåòñòâèèñ êà÷åñòâîì ïðåäîñòàâëåííûõäèàïîçèòèâîâ ÎÀÎ «Ìîæàéñêèéïîëèãðàôè÷åñêèé êîìáèíàò», Ìîæàéñê, óë. Ìèðà, 93Òèðàæ ýêç.Научно-практический журналВыходит ежеквартально с сентября годаЦентральное рецензируемое изданиеГлавный редакторÂ.Â. ÍåðîåâЗаместители главногоредактораË.À. ÊàòàðãèíàÅ.Í. ÈîìäèíàОтветственные секретариÄ.Î. ÀðåñòîâÌ.Ê. ÍàáèåâàРедакционный советÀâåòèñîâ Ñ.Ý. (Ìîñêâà)Àëèåâ À. Ã.Ä. (Ìàõà÷êàëà)Àñòàõîâ Þ.Ñ. (Ñ.-Ïåòåðáóðã)Áàðàíîâ Â.È. (Êóðñê)Áèêáîâ Ì.Ì. (Óôà)Áîéêî Ý.Â. (Ñ.-Ïåòåðáóðã)Áðîâêèíà À.Ô. (Ìîñêâà)Ãóíäîðîâà Ð.À. (Ìîñêâà)Ãóñåâà Ì.Ð. (Ìîñêâà)Çîëîòàðåâ À.Â. (Ñàìàðà)Ëàçàðåíêî Â.È. (Êðàñíîÿðñê)Ëåáåäåâ Î.È. (Îìñê)Ëèáìàí Å.Ñ. (Ìîñêâà)Ìàé÷óê Þ.Ô. (Ìîñêâà)Ìàêñèìîâ È.Á. (Ìîñêâà)Ìîøåòîâà Ë.Ê. (Ìîñêâà)Ðÿáöåâà À.À. (Ìîñêâà)Òàðóòòà Å.Ï. (Ìîñêâà)×åðåäíè÷åíêî Ë.Ï. (Ñòàâðîïîëü)×åñíîêîâà Í.Á. (Ìîñêâà)Øèøêèí Ì.Ì. (Ìîñêâà)

ÎÃËÀÂËÅÍÈÅКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯЛ.Л. Арутюнян, С.И. Анисимов, C.Ю. Анисимова,К.М. Полякова. Гипотензивная эффективностьингибитора карбоангидразы дорзопта припослеоперационной офтальмогипертензииу пациентов с катарактой и первичнойоткрытоугольной глаукомой 4Ф.А. Бахритдинова, У.Р. Каримов, А.С. goalma.org эффективности, переносимостии безопасности нового фиксированногокомбинированного препарата Бримоптикпри первичной открытоугольной глаукоме 9И.Г. Ерeменко, Н.Н. Раткина. ПрименениеРетиналамина в лечении прогрессирующейблизорукости у детей 13А.А. Казарян, Т.Р. Овсепян, М.М. goalma.orgогическая характеристика макулярной зонысетчатки у больных с сахарным диабетом II типабез диабетической ретинопатии 17Л.А. Катаргина, Ю.П. Шестова, Е.В. Денисова,А.В. Пенкина, Н.Н. Арестова. Влияние экстракциипостувеальных катаракт у детей на состояниезадних слоев роговицы по данным конфокальноймикроскопии Е.В. Маркова, В.И. Баранов, С.М. goalma.orgвоспалительные механизмы прогрессированияэндотелиальной дисфункции у пациентовс псевдоэксфолиативной глаукомой В.В. Нероев, Л.В. Коголева, Л.А. goalma.orgанственная контрастная чувствительностьу пациентов с ретинопатией недоношенных В.В. Нероев, Г.И. Кричевская, О.С. Слепова,В.Э. Танковский, Н.А. goalma.orgионный статус больныхс воспалительными окклюзиями вен сетчатки В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, О.В. Зайцева,А.С. Склярова, А.В. Пенкина. Динамика измененийпоказателей рефракции и передне-заднейоси глаза после операции эписклеральногопломбирования по поводу первичнойрегматогенной отслойки сетчатки и результатыэксимер-лазерной коррекции индуцированнойаметропии Д.Г. Орлов, О.М. Владимирова, И.Н. Ерохин,М.Ф. Ломанов, С.В. Саакян, В.В. Вальский,Ю.И. Бородин. Представление модели глазадля использования в системе дозно-анатомическогопланирования лучевой протонной терапиивнутриглазных новообразований С.В. Саакян, Е.Н. Орлова, Е.Б. goalma.orgактика инфекционных воспалительныхосложнений после хирургического и лучевоголечения внутриглазных опухолей Г.А. Федяшев, С.В. Дьяченко. Коррекцияисходного роговичного астигматизма торическимиинтраокулярными линзами у пациентов, оперирующихсяпо поводу катаракты: оценка функциональныхрезультатов и качества жизни 61А.Р. Чакиева, В.А. Усенко, Д.О. Кенджаева,О.Я. Счастливый. Роль комплексной озонотерапиив стабилизации метаболических нарушенийпри высокой близорукости Ю.А. Шустеров, Е.В. Елисеева, Д.Г. Магзумова,Е.В. Дешко, С.Х. Тлеубекова. Результаты применениягипербарической оксигенации при офтальмопатологии 66ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ЛАБОРАТОРНЫЕИССЛЕДОВАНИЯИ.Г. Куликова, О.С. Слепова, Е.А. Миронкова,П.В. Макаров, А.Э. Кугушева, Л.А. goalma.org (суб)популяционного дисбаланса лимфоцитовкрови в развитии системной органоспецифическойсенсибилизации при воспалительнойи посттравматической патологии глаз 71А.В. Семчишен, В.А. Семчишен. Контролируемоеизменение формы передней поверхности роговицыпри абляции вне оптической зоны излучениемполноапертурного ArF-эксимерного лазерас гауссовым пучком 76О.В. Синяченко, А.К. Павлюченко, Л.В. goalma.orgционно-реологические свойства слезыпри воспалительных офтальмопатиях 84В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУИ.Э. Иошин, А.И. Толчинская, С.А. goalma.orgое лечение послеоперационного макулярногоотека при осложненной артифакии 88С.Ю. Казанова, В.В. Страхов. Сравнительная оценкакачества лечения первичной открытоугольной глаукомы 92А.Э. Ким, М.А. Захарова, Ф.М. Хуламханова,Н.В. Усачева, М.Г. Катаев. Б лефаропластика in totoпри травматической аблефарии. Клинический случай 96ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫИ.Б. Алексеев, С.А. Кочергин, И.В. Воробьева,Л.Г. Михалева. К вопросу о роли окислительногостресса в патогенезе диабетической ретинопатиипри сахарном диабете II типа М.Е. Иванова, М.В. Тихонович, И.В. goalma.orgенные способы генетического лечениядистрофий сетчатки ИСТОРИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИК летию со дня рождения профессора АлександраАндреевича Яковлева (–) ОглавлениеÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>;

CONTENTSCLINICAL STUDIESL.L. Arutyunyan, S.I. Anisimov, S.U. Anisimova,K.M. Polyakova. The Hypotensive Effect of Dorzoptin the Treatment of Postoperative Eye Hypertensionin Patients with Cataract and Primary Open AngleGlaucoma F.A. Bakhritdinova, U.R. Karimov, A.S. goalma.orgting the Efficacy, Tolerability and Safety of the NewFixed Combined Drug Brimoptic in Patients with PrimaryOpen Angle Glaucoma I.G. Eremenko, N.N. Ratkina. Retinalamin in theTreatment of Progressing Myopia in Children 13A.A. Kazaryan, T.R. Ovsepyan, M.M. goalma.org Morphology of the Macula in Patients withType 2 Diabetes Mellitus without DiabeticRetinopathy 17L.A. Katargina, U.P. Shestova, E.V. Denisova,A.V. Penkina, N.N. Arestova. The Impact of PostuvealCataract Extraction in Children on the Stateof Posterior Corneal Layers as Evidenced by ConfocalMicroscopy E.V. Markova, V.I. Baranov, S.M. goalma.org Immune Inflammatory Progressing Mechanismsof Endothelial Dysfunctionin Patients with Pseudoexfoliation Glaucoma 30V.V. Neroev, L.V. Kogoleva, L.A. Katargina. SpatialContrast Sensitivity of Patients with Retinopathyof Prematurity V.V. Neroev, G.I. Krichevskaya, O.S. Slepova,V.E. Tankovsky, N.A. Urakova. The infectiousStatus of Patients with Inflammatory RetinalVein Occlusions 38V.V. Neroev, A.T. Khandzhan, O.V. Zaytseva,A.S. Sklyarova, A.V. goalma.org Change in Refraction Parameters andAnterioposterior Eye Axis after EpiscleralBuckling Surgery of Regmatogenous RetinalDetachment and the Results of Eximer LaserCorrection of Induced Ametropi D.G. Orlov, O.M. Vladimirova, I.N. Erokhin,M.F. Lomanov, S.V. Saakyan, V.V. Valsky, Yu.I. goalma.orgting an Eye Model for the Application in Dosageand Anatomic Planning for Proton Therapy of IntraocularTumors 48S.V. Saakyan, E.N. Orlova, E.B. goalma.orglactics of Infectious Inflammatory Complicationsafter Surgical and Radiation Treatment of IntraocularTumors G.A. Fedyashev, S.V. Dyachenko. Correction of InitialCorneal Astigmatism Using Toric Intraocular Lensesin Patients during Cataract Surgery: an Assessmentof Functional Outcome and Quality of Life 61A.R. Chakieva, V.A. Usenko, D.O. Kendzhaeva,goalma.org Schastlivy. The Role of Combined Ozone Therapy inthe Stabilization of Metabolic Disorders in High Myopia 64Yu.А. Shusterov, E.V. Eliseeva, D.G. Magzumova,E.V. Deshko, S.H. Tleubekova. Results of HyperbaricOxygenation in Eye Pathology EXPERIMENTAL AND LABORATORYSTUDIESI.G. Kulikova, O.S. Slepova, E.A. Mironkova, goalma.orgv, A.E. Kugusheva, L.A. Kovaleva. The Role of(sub)Populational Imbalance of Blood Lymphocytes in theDevelopment of Systemic Organ-Specific Sensitizationin Inflammatory and Posttraumatic Eye Diseases 71A.V. Semchishen, V.A. Semchishen. Controlled CorneaShaping Using Full Area Ablation outside of the opticalzone by ArF Excimer Laser with Gaussian Beam 76O.V. Syniachenko, A.K. Pavliuchenko, L.V. goalma.orgtive Rheological Properties of the Tearin Inflammatory Ophthalmopathy 84FOR OPHTHALMOLOGYPRACTITIONERSI.E. Ioshin, A.I. Tolchinskaya, S.A. goalma.orgsful Treatment of Postoperative MacularEdema in Complicated Pseudophakia 88S.Y. Kazanova, V.V. Strakhov.A comparative Evaluation of Treatment Qualityin Primary Open-Angle Glaucoma A.E. Kim, M.A. Zakharova, F.M. Khulamkhanova,N.V. Usacheva, M.G. Kataev. Blepharoplasty in totofor Traumatic Ablepharia. A Clinical Case REVIEWSA.B. Alexeev, S.A. Kochergin, I.V. Vorobjeva,L.G. Mikhaleva. On the Role of Oxidative Stressin the Pathogenesis of Diabetic Retinopathy in Type 2Diabetes Mellitus M.E. Ivanova, M.V. Tikhonovich, I.V. Zolnikova. ModernApproaches to Gene Therapy of Retinal Dystrophies HISTORY OF OPHTHALMOLOGYThe 85 th anniversary of Professor Alexander AndreevichYakovlev Russian Ophthalmological Journal, <strong></strong>; Contents3

Клинические исследованияÃèïîòåíçèâíàÿ ýôôåêòèâíîñòüèíãèáèòîðà êàðáîàíãèäðàçû äîðçîïòàïðè ïîñëåîïåðàöèîííîéîôòàëüìîãèïåðòåíçèè ó ïàöèåíòîâñ êàòàðàêòîé è ïåðâè÷íîéîòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìîéË.Ë. Àðóòþíÿí, Ñ.È. Àíèñèìîâ, C.Þ. Àíèñèìîâà, Ê.Ì. ÏîëÿêîâàГлазной центр «Восток – Прозрение», МоскваПроведена оценка гипотензивной эффективности ингибитора карбоангидразы дорзоламида (Дорзопт,Rompharm Company) в медикаментозной терапии офтальмогипертензии после факоэмульсификации катаракты(ФЭК) и комбинированной хирургии катаракты и глаукомы в раннем послеоперационном периоде. Обследовано78 пациентов (81 глаз) с послеоперационной офтальмогипертензией, из них 55 пациентов (58 глаз) — после хирургиикатаракты — составили 1-ю группу, 23 пациента (23 глаза) — после комбинированной хирургии катаракты сантиглаукоматозным компонентом — 2-ю группу. Всем пациентам проводилась ФЭК с фемтолазерным goalma.orgтам с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой в комбинации с ФЭК была проведенаклассическая непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Пациентам обеих групп назначена медикаментознаямонотерапия офтальмогипертензии в виде инстилляций дорзопта (Rompharm Company). В результате медикаментознойтерапии дорзоптом снижение ВГД до толерантных значений, в среднем до 15,7 ± 2,6 мм рт. ст.,в 1-й группе наступило на 3-и сутки у 45 пациентов (45 глаз) (77,6 %); умеренно повышенным, до 22,6 ± 1,8мм рт. ст., ВГД было у 10 человек (13 глаз) (22,4 %). На 7-е сутки у всех пациентов ВГД было нормализованными составило 14,6 ± 2,7 мм рт. ст. Во 2-й группе на 3-и сутки нормализация офтальмотонуса дорзоптом, в среднемдо 14,2 ± 2,1 мм рт. ст., отмечена у 9 человек (39,1 %); у 14 пациентов (60,9 %) ВГД оставалось умеренноповышенным и составило 24,7 ± 1,8 мм рт. ст. На 7-е сутки ВГД было нормализованным и составило 15,0 ± 1,3мм рт. ст. у 20 пациентов (87 %). Нормализация ВГД у 3 пациентов наступила на 9-е сутки после goalma.orgт можно рекомендовать как для комплексной медикаментозной подготовки, так и профилактики послеоперационнойофтальмогипертензии после проведения ФЭК и комбинированной хирургии — ФЭК с goalma.orgые слова: дорзопт, внутриглазное давление, глаукома, катаракта.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –8Патогенез офтальмогипертензии после экстракциикатаракты. Глаукома и катаракта — основныеглазные патологии любого офтальмохирургическогоучреждения. Их широкая распространенность иотрицательное влияние на функции глаза обусловливаютактуальность и социальную значимостьпроблем, связанных с этими заболеваниями [2].Внутриглазные операции нередко вызывают ощутимыенарушения гидро- и гемодинамики, образуяновые анатомические взаимоотношения в глазу.А.П. Нестеров выделил в послеоперационном периодекомплекс реакций, названный им «реактивнымсиндромом» [5]. Часто используемый в клиникетермин «реактивная гипертензия», введенныйА.Я. Самойловым в г. [7], отражает толькочасть реактивного синдрома, проявляющегося на4© Л.Л. Арутюнян, С.И. Анисимов, C.Ю. Анисимова, К.М. ПоляковаГлазной центр «Восток – Прозрение», Москва

1–2-й день после операции и являющегося одним изчасто встречающихся ранних послеоперационныхосложнений при экстракции goalma.org ВГД, как правило, развивается и достигаетмаксимума через 6–8 ч после операции, затемдавление постепенно снижается. При этом уровеньофтальмотонуса превышает базовый в среднем на4–8 мм рт. ст., однако при отсутствии профилактическойтерапии у 55 % больных ВГД превышает25 мм рт. ст. Этот феномен в своей основе имеетмеханическую трабекулярную ретенцию камернойвлаги. Препятствием для нормального пассажа влагиявляется обтурация дренажной зоны грануламипигмента, белковыми элементами, хрусталиковымимассами, эритроцитами, продуктами послеоперационноговоспаления. Нарушение оттока связанотакже с отеком трабекулярной ткани, увеличеннымсодержанием во влаге белка. Существенную рольв ранней гипертензии играют вискоэластичныепрепараты, которые не метаболизируются в переднейкамере, а эвакуируются через дренажные goalma.orgтся, что обусловленный ими подъем давленияначинается через 2–4 ч по завершении операции ипродолжается около 24 ч, когда препарат покидаетпереднюю камеру.P. Sandu и соавт. оценили частоту повышенногоВГД в первые (1–3 день) постоперационные днидля группы пациентов, подвергшихся стандартнойфакоэмульсификации катаракты (ФЭК) [13]. ВГДбыло измерено до и после операции у пациентов,у 21 (6 %) отмечался ранний подъем ВГД. В 51 %случаев за подъем ВГД был ответствен goalma.orgтаты показывают, что в большинстве случаевподъем ВГД является транзиторным, нормализуетсясамостоятельно или при помощи блокаторов и ингибиторовкарбоангидразы. Частота подъема ВГДпосле операции выше при сочетании глаукомы икатаракты [13].Проблема повышения ВГД привлекает особоевнимание при энергетической хирургии хрусталикаввиду возможности отрицательного действия акустическойволны, формирующейся в зоне операции,на чувствительные зоны глаза — корень радужки,трабекулу и цилиарное тело. Установлено, чтоультразвук опасен для тканей переднего отрезкаглаза. Поэтому современная техника ультразвуковойФЭК направлена на минимизацию времени работыи экспозиции ультразвука путем комбинированногоиспользования ультразвука с предварительным нарезаниемили расколом goalma.org на глазах с оперированной первичнойоткрытоугольной глаукомой (ПОУГ) является ещеболее серьезной проблемой современной goalma.orgмные глаза характеризуются наличиемузкого зрачка, задних плоских синехий, псевдоэксфолиативногосиндрома, слабостью цинновыхсвязок с подвывихом хрусталика. Поэтому ФЭК натаких глазах дает больше осложнений [6]. По даннымЗ.Б. Бекботовой, в патогенезе внутриглазной гипертензииучаствуют две протеоиммунные системы:калликреин-кининовая и goalma.orgнная активность калликреина и низкая ангиотензин-превращающегофермента в слезе у больныхглаукомой — прогностически неблагоприятныйпризнак развития интра- и послеоперационныхосложнений и цилиохориоидальной отслойки [3].Использование новой техники фемтолазерной операциипозволяет свести к минимуму угрозу тяжелойпослеоперационной гипертензии даже в случае особотрудных для хирургии малых разрезов [1].Профилактика и лечение гипертензии. Поданным J. Lindsey и R. Weinreb, медикаментознаяактивация увеосклерального оттока под влияниемлатанопроста позволяет снизить риск развития офтальмогипертензиипосле хирургического лечения в3 раза. Авторы рекомендуют применение латанопростав раннем послеоперационном периоде дляпрофилактики глазной гипертензии, что особенноактуально у больных глаукомой, когда резкое повышениеВГД после экстракции катаракты можетусугубить течение глаукоматозного процесса [10].Однако, по данным других авторов, применениелатанопроста за 2 ч до ФЭК и имплантации ИОЛ непривело к статистически существенному снижениюВГД в первые 24 ч после хирургии, в отличие от внутрикамерноговведения ацетилхолина [9].G. Rainer и соавт. установили, что комбинациядорзоламида с тимололом предотвратила постоперационноеувеличение ВГД до 30 мм или выше [12].По данным G. Gerodimos и соавт., профилактическоелечение 0,2 % бримонидином тартрата 2 разав день в течение 2 дней эффективно снижает ВГД втечение первых 24 ч после удаления катаракты [8].Но есть и противоположное мнение: бримонидинне в состоянии понизить ВГД, наблюдаемое послехирургии катаракты малым разрезом [11].По данным Л.В. Михайловой и И. Афеидуловой,использование дорзоламида перед экстракцией катарактысоздает оптимальные условия для последующейимплантации ИОЛ [4]. У пациентов с нормальнымигидродинамическими показателями истинное ВГДпри этом уменьшается на 11,2 %. Дорзоламид приместном применении вызывает снижение секрециивнутриглазной жидкости в 4 раза больше, чем прииспользовании ингибиторов карбоангидразы внутрь,при этом отсутствуют их системные goalma.org образом, для предотвращения послеоперационнойофтальмогипертензии усилия офтальмохирурговмогут быть направлены как на снижениетравматичности вмешательства за счет совершенствованиятехники хирургии, так и на выявление больныхгруппы риска послеоперационной гипертензиии проведение превентивной гипотензивной goalma.org исследования — оценка гипотензивнойэффективности применения ингибитора карбоангидразыдорзоламида (Дорзопт, Rompharm Company)Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –8Гипотензивная эффективность ингибитора карбоангидразыдорзопта при послеоперационной офтальмогипертензииу пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой5

в медикаментозной терапии офтальмогипертензиив раннем послеоперационном периоде после ФЭК икомбинированной хирургии катаракты и goalma.orgАЛ И МЕТОДЫПроведен ретроспективный анализ амбулаторныхмедицинских карт пациентов после ФЭКи комбинированной хирургии — ФЭК с антиглаукоматознымкомпонентом. В обследование быливключены только пациенты с послеоперационнойофтальмогипертензией. Измерение ВГД проводилина пневмотонометре с определением P 0 и P C на1-е сутки после хирургии. У всех пациентов, которыебыли включены в дальнейшее динамическое наблюдение,давление было выше 21 мм рт. ст. В динамикебыло обследовано 78 пациентов (81 глаз) в возрастеот 58 до 89 лет (74 ± 7,9 года). 1-ю группу составили55 пациентов (58 глаз) после ФЭК, из них 39 женщин,16 мужчин. 2-ю группу составили 23 пациента(23 глаза) после комбинированной ФЭК с антиглаукоматознойхирургией, из них 13 женщин,10 мужчин. Пациентам обеих групп назначена медикаментознаямонотерапия офтальмогипертензии ввиде инстилляций дорзопта. В зависимости от уровняофтальмотонуса частота инстилляций дорзопта варьировалаот 2 до 3 раз в goalma.org пациентам для определения и уточнениядиагноза, показаний и противопоказаний к операции,оценки клинико-функционального состоянияпроводилось тщательное пред- и послеоперационноеобследование, которое включало традиционные испециальные методы (визометрия, офтальмометрия,периметрия, пневмотонометрия, биомикроскопия,офтальмоскопия, кератотопография, пахиметрия,ультразвуковое А-, В-сканирование, оптическая когерентнаятомография сетчатки). Из сопутствующейофтальмопатологии отмечали аметропию в пределах3 дптр, из соматических заболеваний — гипертоническуюболезнь, ишемическую болезнь сердца,остеохондроз. При наличии иной сопутствующей офтальмопатологиии общесоматических заболеванийбольные в исследование не включались. Всем пациентампроводилась ФЭК с фемтолазерным goalma.orgазерный этапвключал в себя выполнение капсулорексисадиаметром 5,0–5,2 мм ифрагментацию ядра на 6–8 goalma.org этого проводиласьстандартная ФЭК. Пациентам скатарактой и ПОУГ в комбинациис ФЭК была проведена классическаянепроникающая глубокаясклерэктомия (НГСЭ). Всем пациентамимплантированы гибкиеИОЛ через основной тоннельныйтемпоральный разрез 2,5 ммпо инжекторной технологии сиспользованием goalma.orgтическую обработку данных проводилис применением методов параметрической и непараметрическойстатистики. При этом рассчитывалисреднее значение, медиану, процентили (й ий), достоверность различий по Крускалу — Уоллису,а также проводили корреляционный анализ поСпирмену (коэффициент ранговой корреляции R)(программный пакет Statistica ).РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕПри ретроспективном анализе амбулаторныхкарт у большинства пациентов 1-й группы (44 глаза,75,9 %) при поступлении ВГД было в пределах нормыи определялось от 11,7 до 21 мм рт. ст. В 12 случаях(20,7 %) ВГД было умеренно повышенным (от 21,8до 25,4 мм рт. ст.) и у 2 пациентов (3,4 %) — высоким(31,5 и 32,3 мм рт. ст.) на фоне набухания goalma.org 2-й группе ВГД было нормализованным только у39,1 % (9 глаз) и составило в среднем 17,7 мм рт. ст.(от 15,7 до 20,5 мм рт. ст.). В 26 % случаев (6 глаз)давление было умеренно повышенным и составило24,6 мм рт. ст. (от 22,8 до 25,6 мм рт. ст.) и у 34,9%(8 глаз) — высоким (от 31,3 до 48,8 мм рт. ст.). Всепациенты 2-й группы находились на гипотензивнойтерапии (рис. 1).Осмотр больных проводили на 1, 3 и 7-е суткипосле хирургии. Как было отмечено выше, у всехпациентов была выявлена послеоперационная офтальмогипертензияи проведено дальнейшее динамическоенаблюдение.В 1-й группе умеренная гипертензия, до 26мм рт. ст. (в среднем 23,2 ± 2,46 мм рт. ст.), на 1-е суткивыявлена у 15 пациентов (26,2 %). У остальныхбольных (43 глаза, 73,8 %) ВГД было повышенным и всреднем составило 35,5 ± 9,41 мм рт. ст. У пациентовэтой группы отсутствовала прямая статистическизначимая зависимость между значением ВГД дооперации и послеоперационной goalma.orgциент корреляции по Спирменусоставил 0,goalma.org 2-й группе умеренная послеоперационнаягипертензия (в среднем 24,1 ± 1,93 мм рт. ст.) обнаруженау 7 человек (30,4 %). Высокое ВГД, в среднемАмм рт. goalma.org 1. Диаграмма распределения ВГД в 1-й группе до ФЭК (А) и во 2-й группе доФЭК (Б) с goalma.org рт. ст.6Гипотензивная эффективность ингибитора карбоангидразыдорзопта при послеоперационной офтальмогипертензииу пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомойÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –8

39,7 ± 7,15 мм рт. ст., отмечено у 16 пациентов(69,6 %). У пациентов этой группы наблюдаласьпрямая статистически значимая зависимость междузначением ВГД до операции и послеоперационнойофтальмогипертензией. Коэффициент корреляциипо Спирмену составил 0,5 (p < 0,05).Пациентам обеих групп с умеренной гипертензиейв оперируемый глаз назначена гипотензивнаятерапия дорзоптом с частотой инстилляций 2 раза вдень. Пациенты с высоким ВГД получали дорзопт счастотой инстилляций 3 раза в день.В 1-й группе снижение ВГД до толерантныхзначений в результате медикаментозной терапиидорзоптом наступило на 3-и сутки у 45 пациентов(45 глаз) (77,6%) и в среднем составило 15,7 ±2,6 мм рт. ст. (от 8,8 до 20,3 мм рт. ст.). Умеренноповышенным давление было у 10 человек (13 глаз)(22,4 %) и в среднем составило 22,6 ± 1,8 мм рт. ст.(от 21,4 до 26 мм рт. ст.). На 7-е сутки у всех пациентовВГД было нормализованным и составило14,6 ± 2,7 мм рт. ст. (рис. 2).Во 2-й группе на 3-и сутки нормализацияофтальмотонуса дорзоптом наступила у 9 человек(39,1 %), и ВГД составило в среднем 14,2 ± 2,1мм рт. ст. (от 12,1 до 17,6 мм рт. ст.). У 14 пациентов(60,9 %) ВГД оставалось умеренно повышенными составило 24,7 ± 1,8 мм рт. ст. (от 22,1 до 27,8мм рт. ст.). На 7-е сутки у 20 пациентов (87 %) ВГДбыло нормализованным и составило 15,0 ± 1,3мм рт. ст., и только у 3 пациентов давление оставалосьумеренно повышенным и варьировало от 23,6 до 25,7мм рт. ст. (рис. 2). Нормализация ВГД у этих пациентовнаступила на 9-е сутки после хирургии. Припроведении УБМ-диагностики у них наблюдаласьреакция сосудистой оболочки в виде диффузногоутолщения, более выраженного в зоне операции,которая выявлялась уже через сутки после хирургическоговмешательства. У данной категории больныхисходные значения ВГД также были goalma.orgзование вискоэластиков и воспалительнуюреакцию на операционную травму можнорассматривать как стресс-пробу на устойчивостьдренажного аппарата глаза. У больных с ограниченнымфункциональным резервом дренажной системывозможна декомпенсация ВГД в операционном ипослеоперационном периодах, что требует специальныхметодов коррекции. Как показало нашеисследование, одним из адекватных методов коррекцииявляется назначение инстилляций дорзоптав послеоперационном периоде при повышенномофтальмотонусе как после ФЭК, так и после комбинированнойФЭК с goalma.orgмогипертензия является одним изфакторов, приводящих к появлению астигматизмав послеоперационном периоде. В результате повышенияВГД образуются микрофильтрации внутриглазнойжидкости и, как следствие, деформации взоне оперативного вмешательства с последующимформированием рубца путем вторичного goalma.org получили статистически значимую корреляциюпослеоперационной офтальмогипертензии со сферическимэквивалентом (рис. 3). Это также подтверждаетнеобходимость своевременной и адекватнойкоррекции ВГД после goalma.org отмечено уменьшение выраженности реактивногоотека роговицы после ФЭК у пациентов,применявших дорзопт, что связано со снижениемрегидратации роговицы за счет действия дорзоптана эндотелий. Таким образом, применение дорзоптаприводит не только к стойкому и выраженномуснижению ВГД, но также способствует уменьшениюотека роговицы в раннем goalma.org результатам опроса всех пациентов, применявшихдорзопт, выявлено, что местные и общиепобочные эффекты (зуд, жжение, покраснениеглаз, затуманивание зрения) отмечались только у4 больных (13,4 %) и носили кратковременныймм рт. стя группа(ФЭК)2-я группа(ФЭК+НГСЭ)ВГД дохирургииВГД на1-е суткиВГД на3-и суткиВГД на7-е суткиРис. 2. ВГД в 1-й и 2-й группах до и после goalma.org 3. Корреляционные взаимоотношения между ВГД послеФЭК и сферическим эквивалентом рефракции.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –8Гипотензивная эффективность ингибитора карбоангидразыдорзопта при послеоперационной офтальмогипертензииу пациентов с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой7

характер. Субъективно пациенты отмечают хорошуюпереносимость препарата и отсутствие системныхпобочных goalma.orgДорзопт является высокоэффективным гипотензивнымпрепаратом, способным адекватноснижать goalma.orgт можно рекомендовать для комплексноймедикаментозной подготовки и профилактикипослеоперационной офтальмогипертензии послепроведения ФЭК и комбинированной хирургии— ФЭК с непроникающей глубокой goalma.orgт способствует уменьшению отека роговицы,что позволяет быстрее восстановить высокиезрительные функции и сократить сроки goalma.orgтура1. Андреев Ю.В. Внутриглазное давление после экстракции катарактыND:YAG-лазером с длиной волны 1,44 мкм // goalma.orgмологии. № 3. С. 18– Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Результатыкомбинированной факоэмульсификации катаракты, непроникающейглубокой склерэктомии и выбор интраокулярнойлинзы у больных глаукомой // Глаукома: проблемы и решения:Сб. науч. ст. М. С. – Бекботова З.Б. Клинико-биохимические аспекты патогенезаострой внутриглазной гипертензии: Автореф. дис. канд. goalma.org М. 22 с Михайлова Л.В., Афеидулова И.С. Применение азопта с цельюпредоперационной подготовки пациентов в хирургии катаракты// Клин. офтальмология. № 4. С. – Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, с Олин В.В. Показатели гидродинамики после факоэмульсификациикатаракты на глазах с оперированной открытоугольнойглаукомой // Офтальмология на рубеже веков. СПб. С. – Самойлов А.Я. Реактивная гипертензия глаза. М., 84 с Gerodimos G., Pharmakakis N.M., Katsimpris J.M. The effect ofbrimonidine on postoperative hypertonia after an extracapsularcataract extraction // J. Fr. Ophthalmol. V. N 4. P. – Lai J.S., Chua J.K., Loo A. et al. Effect of intracameralacetylcholine on latanoprost in preventing ocular hypertensionafter phacoemulsification and intraocular lens implantation //J. Cataract Refract. Surg. V. N 5. P. – Lindsey J.D., Weinreb R.N. Identification of the mouse uveoscleraloutflow pathway using fluorescent dextran // Invest. goalma.org Sci. V. N 7. P. – Rainer G., Menapace R., Findl O. et al. Effect of topical brimonidineon intraocular pressure after small incision cataract surgery //J. Cataract Refract. Surg. V. N 8. P. – Rainer G., Menapace R., Findl O. et al. Intraindividual comparisonof the effects of a fixed dorzolamide-timolol combination andlatanoprost on intraocular pressure after small incision cataractsurgery // J. Cataract Refract. Surg. V. N 5. P. – Sandu P., Stefaniu I., Zamfir C. Premature elevated intraocularpressure after cataract surgery // Oftalmologia. V. N 4.P. 61–The Hypotensive Effect of Dorzopt in the Treatment of Postoperative EyeHypertension in Patients with Cataract and Primary Open Angle GlaucomaL.L. Arutyunyan, S.I. Anisimov, S.U. Anisimova, K.M. PolyakovaVostok – Prozrenie Eye Center, Moscow, [email protected] paper evaluates the hypotensive effect of a carbonic anhydrase inhibitor, Dorzopt, in medication therapy of eyehypertension after cataract phacoemulsification and combined cataract and glaucoma surgery in early postoperation period patients (81 eyes) with eye hypertension were examined. Of these, 55 patients (58 eyes), had cataract surgery (group 1),while the remaining 23 patients (23 eyes) underwent combined cataract and glaucoma surgery. All patients receivedfemtolaser-assisted cataract phacoemulsification. Additionally, patients with cataract and primary open angle glaucoma(POAG) underwent classic non-perforating deep sclerectomy. Patients of both groups received monotherapeutic Dorzoptinstillations to reduce hypertension. In group I IOP dropped to a tolerant level ( ± mm Hg averagely) on the third dayof treatment in 45 cases ( %). In 13 eyes ( %), IOP remained moderately increased (± mm Hg averagely).On the seventh day, IOP returned to normal ( ± mm Hg) in all patients. In group 2, the third day saw the returnof IOP to a normal level (ave. ± mm Hg) in 9 patients ( %). In 14 cases ( %), IOP remained moderatelyincreased ( ± mm Hg). On the seventh day IOP returned to normal ( ± mm Hg) in 20 cases (87 %).It can thus be concluded that Dorzopt may be recommended for prophylactics of postoperative eye hypertension after cataractphacoemulsification and combined phacoemulsification with non-penetrating deep goalma.org words: Dorzopt, intraocular pressure, glaucoma, goalma.orgn Ophthalmological Journal, <strong></strong>; –88 Адрес для корреспонденции: [email protected]Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –8

Клинические исследованияÎöåíêà ýôôåêòèâíîñòè, ïåðåíîñèìîñòèè áåçîïàñíîñòè íîâîãî ôèêñèðîâàííîãîêîìáèíèðîâàííîãî ïðåïàðàòà Áðèìîïòèêïðè ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìåÔ.À. Áàõðèòäèíîâà, Ó.Ð. Êàðèìîâ, À.Ñ. ÍàìàçîâТашкентская медицинская академия, УзбекистанВ работе изложены результаты исследования эффективности, переносимости и безопасности комбинированногопрепарата Бримоптик (фиксированная комбинация тимолола 0,5 % + бримонидина 0,2 %) у пациентов спервичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и офтальмогипертензией. Выявлено, что Бримоптик эффективнои быстро снижает офтальмотонус до 35 % от исходного. У 92 % исследуемых пациентов достигнуто «целевоедавление». Желаемый гипотензивный эффект сохраняется до 6 месяцев. 79 % пациентов оценили препарат каккомфортный для применения. Частота системных и местных реакций, а также побочных эффектов достигает11,5 %. Препарат рекомендуется применять для кратковременной терапии у пациентов с ПОУГ и офтальмогипертензией,после достижения «давления цели» пациентов рекомендуется перевести на более goalma.orgые слова: гипотензивная терапия, комбинированная терапия глаукомы, первичнаяоткрытоугольная глаукома, бримонидин.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –12В мире насчитывается около 66 млн больныхглаукомой; динамика прироста населения свидетельствуето том, что к году их количество возрастетдо 79,6 млн, к году — удвоится. По статистикеВсемирной организации здравоохранения (ВОЗ)( г.), глаукома является одной из основныхпричин слепоты и слабовидения (12 %), уступая поданному показателю лишь катаракте (47 %). Количествобольных первичной глаукомой, ослепших наоба глаза, достигло 4,5 млн человек, что послужилоповодом для включения данной патологии в списокприоритетных глазных заболеваний ВОЗ [12].Несмотря на появление большого арсеналасовременных гипотензивных препаратов для леченияглаукомы, проблема остается goalma.orgляющее значение в лечении ПОУГ занимаетместная медикаментозная гипотензивнаятерапия [5–7, 15, 16]. По литературным данным,в 40–60 % случаев при лечении пациентов с первичнойоткрытоугольной глаукомой (ПОУГ) применяюткомбинированную терапию [3, 4, 8, 11].Большинство офтальмологов приходят к выводуо целесообразности назначения фиксированныхкомбинаций, так как их применение облегчаетсоблюдение режима терапии и повышает качествожизни пациентов с ПОУГ. При этом побочные эффектыфиксированных препаратов, в сравнении сдействием нефиксированных, минимальны [3, 4, 10].На сегодняшний день на офтальмофармакологическомрынке Узбекистана представлен значительныйспектр фиксированных комбинированных препаратовс различным механизмом снижения внутриглазногодавления (ВГД). Достижением в медикаментозномлечении глаукомы является разработкаи усовершенствование нового поколения гипотензивныхпрепаратов группы альфа-агонистов [13, 14].Новый гипотензивный препарат Бримонидин,известный под названием Альфаган (Allergan) и являющийсяпредставителем второго поколения альфаагонистовс селективным действием, еще недостаточношироко применяется в офтальмологии постсоветскогопространства. По данным авторов, бримонидин имеет© Ф.А. Бахритдинова, У.Р. Каримов, А.С. НамазовТашкентская медицинская академия, Узбекистан9

двойное кольцо quinoxaline, чем объясняется егоселективность. Среднее снижение ВГД через 2 часапосле закапывания составляет 26 % от исходного[9, 14]. Механизм действия препарата заключаетсяв ограничении продукции камерной влаги за счет активацииальфа-аденорецепторов цилиарного тела иодновременном усилении увеосклерального goalma.orgования на животных выявили кроме гипотензивноготакже и нейропротекторное действие препарата,что авторы объясняют увеличением нейроносохраняющегофактора RBFGF (Retinal Basic FibroblastGrowth Factor) при воздействии бримонидина насетчатку [9, 14]. Бримонидин возник как препарат первойлинии, снижающий ВГД сравнимо с goalma.orgьку период полувыведения препарата составляет3 часа, его применяют в комбинации с другимигипотензивными препаратами. Одной из известныхфиксированных комбинаций является препаратКомбиган (Allergan, бримонидин тартрат 0,2 % и тимололмалеат 0,5 %). На нашем рынке бримонидин тартрат0,2 % представлен в фиксированной комбинациис тимололом 0,5 % — в препарате Бримоптик (Ликвор,Армения). Клинические испытания препаратаБримоптик проводились по заданию Фармкомитетаи Комитета по биоэтике Республики goalma.org результатам наших исследований препарат разрешендля использования в республике как гипотензивноесредство при лечении ПОУГ и goalma.org настоящей работы — оценить гипотензивнуюэффективность и безопасность комбинированногопрепарата Бримоптик при goalma.orgАЛ И МЕТОДЫВ исследование были включены 52 пациента сII и III стадией ПОУГ. Всем пациентам проводилистандартные офтальмологические обследования попротоколу Фармкомитета и Этического комитетаРеспублики Узбекистан при согласии пациента научастие в исследовании. Офтальмотонус измерялитонометром Маклакова. Истинное ВГД определялис помощью переводной линейки А.П. Нестерова,М.Б. Вургафта и Б.И. Вагина. Для определенияпоказателей MS (mean sensitivity) — средней светочувствительностисетчатки и MD (mean defect) —средней глубины дефекта выполняли статическуюпериметрию на периметре Oculus Twinfield. Размерызрачка до и после закапывания препарата определялив условиях полуосвещенности. Суточную тонометриювыполняли по методике Ю.С. Астахова исоавт. [1] в условиях поликлиники в течение 4 goalma.orgтели минутного объема водянистой влаги (F)и коэффициента легкости оттока (C) определяли спомощью набора тонометров Маклакова весом 5; 7,5;10 и 15 г (метод Кальфа — Вургафта) [2]. Местнуюи общую переносимость препарата оценивали поокончании месячного применения по стандартнойшкале: отсутствие глазного дискомфорта, умеренныйдискомфорт, средний дискомфорт, сильныйдискомфорт, очень сильный goalma.org оценки общей переносимости в индивидуальнуюкарту исследования была включена отметкао появлении жалоб общесоматического характера:изменение артериального давления (АД), частотысердечных сокращений (ЧСС), функции дыхания. Изисследований были исключены пациенты с тяжелымисоматическими болезнями, беременные, пациентыс гипотонией или выраженной гипертонией, с астмойи другими обструкционными болезнями goalma.org лекарственный тест (ОЛТ) был проведену всех обследованных больных с ПОУГ. Из дальнейшихисследований были исключены 4 пациента:один пациент с выраженной аллергической реакциейна препарат в виде отека век и конъюнктивы (послеотмены препарата явления исчезли); второй —с явлениями сильного дискомфорта и два пациентас резким снижением АД. Систематические закапываниябримоптика по 1 капле 2 раза в сутки (в и) назначили 48 пациентам (94 глаза), где первоезакапывание препарата (ОЛТ) снизило ВГД до желаемогоуровня и не вызвало значительных местных и системныхпобочных эффектов. Средний возраст этихпациентов (из них 27 женщин — 56,25 % и 21 мужчина— 43,75 %) составил 65,33 ± 7,96 года (от 45 до72 лет). Преобладали пациенты с коричневым(34,71 %) и светло-коричневым (11,23 %) цветомрадужки. Продолжительность наблюдений —12 goalma.orgТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕЗакапывание бримонидина в первый раз у 6 пациентов(11,5 %) вызвало кратковременное чувствожжения в глазах, незначительную гиперемию конъюнктивы,которые купировались самостоятельно.У 7 (13,4 %) пациентов наблюдалось чувство легкойслабости и сонливость, у 2 пациентов было чувствосухости во рту. У остальных больных уровень АД,показатели частоты сердечных сокращений и шириназрачка оставались без значительных goalma.orgе показатели ВГД при однократном закапыванииснизились значительно: через 30 мин на17 % от исходного, через 2 часа на 8,3 ± 0,92 мм рт. ст.(35 %), максимальное снижение отмечено через4 часа — на 8,54 ± 0,74 мм рт. ст. (35,7 %) (Po = 0,01).Через 8 часов после закапывания показатели ВГДстали незначительно нарастать, среднее снижениеВГД от исходного составляло через 8 и 12 часов6,57 ± 0,77 мм рт. ст. (27,4 %) и 4,09 ± 0,87 мм рт. ст.(17,1 %) (Po = 0,05) соответственно (табл. 1).В результате регулярных закапываний через неделюсреднесуточный показатель ВГД стал стабильноснижаться и достиг минимума в конце первогомесяца, среднее снижение от исходного составило8,6 ± 0,46 мм рт. ст. (35,6 %) (Po = 0,01). С третьегомесяца исследований ВГД стало нарастать, и среднееснижение от исходного достигло 7,6 ± 0,56 мм рт. стОценка эффективности, переносимости и безопасности новогофиксированного комбинированного препарата Бримоптикпри первичной открытоугольной глаукомеÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –12

Таблица 1. Показатели острого лекарственного теста (n = 52)ПоказательПериоды исследованияисходно через 30 мин через 1 ч через 2 ч через 4 ч через 8 ч через 12 чВГД (Po), мм рт. ст. 23,90 ± 2,21 19,81 ± 2,73 17,29 ± 1,43 15,52 ± 1,40 15,36 ± 1,53 17,33 ± 1,64 19,81 ± 1,43± SDРазмер зрачка, мм 5,1 ± 0,72 4,72 ± 0,68 4,88 ± 0,71 5,08 ± 0,78 5,04 ± 0,85 5,12 ± 0,46 5,08 ± 0,84± SDАД сист., мм рт. ст. ± 6,2 ± 4,5 ± 5,4 ± 6,5 ± 5,4 ± 6,4 ± 5,8± SDАД диаст., мм рт. ст 78 ± 4,5 74 ± 3,4 76 ± 3,8 76 ± 2,7 80 ± 4,5 78 ± 3,4 81 ± 6,8± SDЧСС 68 ± 2,4 70 ± 1,8 71 ± 2,1 70 ± 2,4 68 ± 3,1 68 ± 4,1 70 ± 2,8Таблица 2. Показатели периметрии и гидродинамики глазаПоказательдо(n = 48)1 мес(n = 48)Периоды исследования3 мес(n = 48)6 мес(n = 45)12 мес(n = 45)ВГД (Po) 24,12 ± 2,68 15,52 ± 0,78 16,52 ± 1,12 18,95 ± 1,96 19,81 ± 3,51MS (Db) 10,3 ± 1,82 14,6 ± 1,13 15,2 ± 1,07 12,7 ± 1,61 11,2 ± 1,28MD (Db) 12,9 ± 2,12 8,7 ± 1,24 7,9 ± 1,12 10,8 ± 1,82 11,4 ± 1,74Суточное колебаниеВГД, мм рт. ст.5,12 ± 0,74 3,26 ± 0,41 3,49 ± 0,82 4,12 ± 1,06 4,67 ± 1,12С, мм 3 /мин/мм рт. ст. 0,14 ± 0, 0,22 ± 0,01 0,23 ± 0, 0,18 ± 0, 0,16 ± 0,01F, мм 3 /мин 1,89 ± 0,14 1,62 ± 0,08 1,68 ± 0,09 1,7 ± 0,1 1,77 ± 0,12(31,5 %). Три пациента через 3 месяца были переведенына другие комбинации препаратов из-за интолерантногоуровня ВГД. К концу 6 месяца у большинствапациентов уровень ВГД регистрировалсявыше толерантного, но уровень снижения составлял5,17 ± 0,87 мм рт. ст. (21,4 %) от исходного.У обследованных пациентов в процессе лечениябримоптиком через месяц наблюдается уменьшениеF на 14,3 % (Po = 0,01) и увеличение коэффициенталегкости оттока (С) в 1,6 раза по сравнению с исходным,что свидетельствует об увеличении увеосклеральногооттока и угнетении секреции внутриглазнойжидкости под воздействием goalma.orgески значимое увеличение чувствительностисетчатки (MS) и уменьшение средних ошибок(MD) при периметрии доказывает нейропротекторнуюактивность препарата. Необходимо отметить,что показатели MD и MS оставались положительнымидаже при недостаточном гипотензивном эффектебримоптика. Возможно, это связано с прямымнейропротекторным воздействием бримонидина насетчатку и зрительный нерв. При анализе среднихпоказателей суточных колебаний ВГД отмечено,что они значительно снизились: от 5,12 ± 0,74 до3,26 ± 0,41 мм рт. ст. через месяц и до 4,67 ± 1,12мм рт. ст. через год (табл. 2).По данным анкетирования, в 79 % случаях пациентыоценили препарат как комфортный (рис. 1).ЗАКЛЮЧЕНИЕБримоптик — высокоэффективный, быстродействующийпрепарат для лечения пациентов с ПОУГи офтальмогипертензией. Бримоптик целесообразноРис. 1. Оценка удовлетворенности goalma.orgать для сильного и быстрого снижения ВГД,кратковременной терапии ПОУГ и при goalma.org достижения толерантного уровняВГД рекомендуется перевести пациента на болеестабильную комбинацию. При длительной терапииПОУГ и офтальмогипертензии с помощью даннойкомбинации следует тщательно обследовать пациентаи наблюдать его, обращая внимание на общеесостояние, уровень АД и ВГД, местные побочныереакции и снижение окулогипотензивного эффектас течением времени при длительном goalma.orgтура1. Астахов Ю.С., Устинова Е.И., Катинас Г.С. и др. О традиционныхи современных способах исследования колебанийофтальмотонуса // Офтальмологические ведомости. № 2. С. 7–Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –12Оценка эффективности, переносимости и безопасности новогофиксированного комбинированного препарата Бримоптикпри первичной открытоугольной глаукоме11

2. Данчева Л. Д., Плюшко Д. Г., Жукова В.Н. Ранняя диагностикаи медикаментозное лечение первичной глаукомы. Методическиерекомендации. Одесса, 24 с Еричев В.П., Дугина А.Е., Мазурова Ю.В. Фиксированныелекарственные формы: современный подход к терапииглаукомы // Глаукома. № 1. С. 62– Куроедов А.В. Перспективы применения комбинированныхантиглаукомных препаратов (обзор литературы) // Клиническаяофтальмология. Т. 8, № 4. С– Национальное руководство по глаукоме (путеводитель)для поликлинических врачей / Под ред. Егорова Е.А.,Астахова Ю.С., Щуко А.Г. М. С. 55– Петров С.Ю., Мостовой Е.Н., Кабанов И.Б. Оценка эффективностии переносимости препарата Азопт в комбинации стимололом 0,5 % в терапии пациентов с ПОУГ // Глаукома № 2. С. 22– Baudouin C., Rouland J.F., Le Pen C. Changes in medical andsurgical treatments of glaucoma between and in France //Eur J Ophthalmol. Vol. Suppl. 4. S. 53– Chuplin N. T., Lundy D. C. Atlas of Glaucoma. San Diego CA p Katz L. J. The Brimonidine Study Group // Am Journ ofOphthalmol. V. , Issue 1, P. 20– Martinez A., Sanchez M. Сравнение комбинированных препаратовбиматопрост/тимолол и латонопрост/тимолол упациентов с ОУГ. Eye. V. P. – Neelakantan A., Vaishnav H.D., Iyer S.A., Sherwood M.B. Isadditional of a third or fourth antiglaucoma medication effective? //J Glaucoma. V. P. – Quigley H. A., Broman A. T. The number of people with glaucomaworldwide in and // Br. J. Ophthalmol. N. P. – Robin A.L. The role of alpha-agonists in glaucoma therapy //Current Opinion in Ophthalmology. V. 15, N 2.P. – Sherwood M.B., Craven E.R., Chou C. et al. Twice-daily % brimonidine %/timolol fixed-combination therapyvs monotherapy with timolol or brimonidine in patientswith glaucoma and ocular hypertension: a month randomizedtrial // Arch Ophthalmol. V. , N 9. P. – Terminology and guidelines for glaucoma (3rd edition). Europeanglaucoma society. Dogma. p Wilensky J. T. The role of medical therapy in the rank order ofglaucoma treatment //Current Opinion in Ophthalmology. V. 10, N 2. P. –Evaluating the Efficacy, Tolerability and Safety of the New Fixed CombinedDrug Brimoptic in Patients with Primary Open Angle GlaucomaF.A. Bakhritdinova, U.R. Karimov, A.S. NamazovTashkent Medical Academy, [email protected] paper evaluates the efficacy, tolerability and safety of Brimoptic, a fixed combination of Alpha-2 adrenergic agonistbrimonidine, %, and beta-adrenergic antagonist timolol, % (FCBT) in patients with primary open angle glaucoma(POAG) or ocular hypertension. Brimoptic is shown to reduce IOP to the level of 35 % from the starting level effectivelyand fast. 92 % of the examined patients achieved the target pressure ( 18 mm Hg) after 1 month. Over this period, FCBTtherapy reduced the mean IOP from ± mm Hg at the baseline to ± mm Hg ( %) (P

Клинические исследованияÏðèìåíåíèå Ðåòèíàëàìèíà â ëå÷åíèèïðîãðåññèðóþùåé áëèçîðóêîñòè ó äåòåéÈ.Ã. Åðeìåíêî 1 , Í.Í. Ðàòêèíà 21МЛПУ ГКБ № 1, Новокузнецк2ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава РоссииКурс лечения ретиналамином проведен 81 ребенку ( глаза) в возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст12,3 ± 0,4 лет) с прогрессирующей миопией (основная группа). 50 детей (98 глаз) аналогичного возраста с прогрессирующеймиопией вошли в группу контроля. Степень миопии в обеих группах составляла от -2,5 до 9 goalma.orgионное лечение, помимо очковой коррекции, состояло из комплекса упражнений и аппаратного воздействияна функцию аккомодации, медикаментозной питающей и сосудистой терапии, лазерстимуляции, а такжемероприятий, направленных на улучшение гемодинамики в вертебробазилярном бассейне. В основной группе, кромеперечисленного лечения, применяли ретиналамин в виде инъекций с двух сторон по 2,5 мг под кожу висков в зонупроекции височной мышцы. Положительный клинический эффект получен в обеих группах детей, но в контрольнойгруппе он был менее выражен. Таким образом, стабилизации миопии в большей мере способствует терапияс применением goalma.orgые слова: ретиналамин, прогрессирующая миопия.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –15В последнее десятилетие отмечается существенныйрост частоты миопии, она занимает в РФ второеместо среди болезней глаз, имеющих наибольшеемедико-социальное значение, что определяетсявысокой частотой в популяции и склонностью к развитиюосложнений [6]. В структуре инвалидности вцелом по стране миопии принадлежит третье место,а детской инвалидности – второе место [2].В этих условиях особо важное значение приобретаетдальнейший поиск путей, повышающихклиническую эффективность терапии миопии,профилактики ее прогрессирования и goalma.orgктивным в клинической медицине к настоящемувремени является применение биогенныхпептидов [3–5, 7–9]. Тканеспецифическим действиемна сетчатку глаза обладает ретиналамин –один из ярких представителей препаратов даннойгруппы. Это пептидый биорегулятор, выделенныйиз сетчатки телят. Известно его действие, направленноена нормализацию проницаемости сосудов,снижение воспалительной реакции, стимуляциюрепаративных процессов, улучшение функциональноговзаимодействия пигментного эпителияи наружных сегментов фоторецепторов сетчатки,регуляцию процессов метаболизма, стимуляциюфункций клеточных элементов сетчатой оболочки,усиление активности ретинальных макрофагов, активациюантиоксидантной защиты, восстановлениесветовой чувствительности сетчатки, выраженноепротекторное действие в отношении сосудистогоэндотелия [7–9].ЦЕЛЬ работы – оценить эффективность примененияретиналамина у больных с прогрессирующимтечением goalma.orgАЛ И МЕТОДЫТерапевтический курс ретиналамина проведен81 ребенку ( глаза) – 57 девочкам и 24 мальчикамв возрасте от 6 до 15 лет (средний возраст 12,3 ± 0,4лет). С прогрессирующей миопией дети наблюдалисьв отделении глазного диспансера на протяжении3 лет. Степень миопии составляла от -2,5 до 9 дптр, втом числе с миопией слабой степени было 24 человека(29,6 %), средней – 12 человек (14,8 %), высокой –45 человек (55,6 %).В 82,5 % случаев отмечен наследственный характерзаболевания. У 11 детей (13,6 %) миопия была врожденной,у 9 детей (11 %) близорукость выявлена допоступления в школу, у 8 (9,9 %) – при оформлении вшколу. У 46 детей (56,8 %) близорукость обнаружена© И.Г. Ерeменко, Н.Н. РаткинаМЛПУ ГКБ № 1, НовокузнецкГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России13

в начальных классах (8–11 лет), у остальных – в периодполового созревания (8,7 %).Контрольная группа состояла из 50 человек(98 глаз) аналогичного возраста, из них с миопиейслабой степени было 15 человек (30 глаз, 30,6 %),средней – 8 человек (16 глаз, 16,3 %), 27 больных(52 глаза, 53,1 %) – с миопией высокой goalma.orgмологическое обследование проводилосьпо традиционной методике, включающейвизометрию, исследование объективной рефракции,оценку запаса относительной аккомодации(ЗОА) по методу Э.С. Аветисова [6, 5], скиаскопию,исследование бинокулярного зрения, биомикроскопию,офтальмоскопию, ультразвуковуюбиометрию (УЗБ).У 46 детей проведены электрофизиологическиеисследования – электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография(РЭГ) в полушарных и затылочныхотведениях, а также рентгенография шейного отделапозвоночника (ШОП) с функциональными пробами,консультации goalma.orgионное лечение состояло, помимоочковой коррекции, из комплекса упражнений иаппаратного воздействия на аппарат аккомодации,медикаментозной питающей и сосудистой терапии,лазерстимуляции, а также мероприятий, направленныхна улучшение гемодинамики в вертебробазилярномбассейне (ВББ): массаж шейно-воротниковойзоны, электрофорез с эуфиллином и озокерит наШОП, мануальная и рефлексотерапия. В тех случаях,когда степень миопии после циклоплегии быламеньше, чем на узкий зрачок (в 58 % наблюдений)обязательно назначали тропикамид 0,5 % на ночь на2 недели, либо ирифрин 2,5 % на ночь 1 месяц.В основной группе, кроме вышеперечисленноголечения, применяли ретиналамин в виде инъекций сдвух сторон по 2,5 мг под кожу висков в зону проекциивисочной мышцы. Для приготовления растворадля инъекции содержимое флакона ретиналамина5 мг предварительно растворяли в 1,0 мл 0,5 % растворановокаина, курс состоял из 5 процедур черездень [патент на изобретение РФ № от г.]. Определяющим отличием этого способаявляется лимфотропное введение пептидногобиорегулятора ретиналамина, что обеспечивает созданиеего необходимой терапевтической концентрациинепосредственно в сетчатке и зрительном нерве,усиление метаболизма, а также стимулирует регенеративныепроцессы, восстановление рефлекторнойвзаимосвязи процессов, происходящих в сетчатке, смеханизмами центральной goalma.orgа способа заключается в goalma.orgламин вводят с двух сторон по 2,5 мг подкожу висков в зону проекции височной мышцы, таккак эта зона является мишенью терапевтическоговоздействия регионарной лимфотропной терапиидля орбиты и глазного яблока. Экспериментально иклинически доказано, что введение лекарства в зонырегионарного воздействия способствует концентрациипрепарата в патологическом очаге вследствиеретроградного продвижения лимфотропно вводимыхпрепаратов по лимфатическим сосудам [1].Для приготовления раствора для инъекции содержимоефлакона ретиналамина 5 мг предварительнорастворяют в 1,0 мл 0,5 % раствора новокаина, которыйв таком разведении стимулирует лимфодренажи создает условия для лимфотропности препарата [1].Курс состоит из 5 процедур через день, что достаточнодля получения стойкого goalma.orgропное введение препарата обеспечиваетвысокую регионарную экспозицию и концентрациюлекарственного препарата, создает минимальнуюмедикаментозную нагрузку на организм,улучшает микроциркуляцию, лимфоциркуляцию,лимфодренаж goalma.orgа проведения процедуры очень простаи исключает возможность осложнений, что крайневажно, учитывая сложность лечения goalma.orgтическая обработка полученных результатовпроводилась с использованием программыStatistica для goalma.orgТАТЫУ всех детей до лечения определялось сужениеретинальных артерий. РЭГ в 94,7 % случаев выявилазатруднение венозного оттока как в бассейне каротид,так и в бассейне позвоночных артерий (ПА). У 52,6 %обследованных имелась гипертензивная ангиопатиямозговых артериол, у 7,7 % – гипотоническаяангиопатия. Пульсовой кровоток во внутреннейсонной артерии (ВСА) в 68,4 % наблюдений был нанижней границе нормы (в регионе ПА – только в31,6 %). У 15,8 % больных имелось снижение пульсовогокровотока в ВББ 4-й степени (в ВСА – у 5 %),у 21,1 % – 3-й степени (в ВСА – у 4 %), у остальных31,5 % – 1–2-й степени (в ВСА – у 22,6 %). По ЭЭГу всех отмечены общемозговые ирритативные проявления,компенсированные на уровне мезодиэнцефальныхструктур. На рентгенограммах ШОП наблюдаетсягипермобильность позвоночных сегментов отС2 до С6, у 50 % – функциональный блок С0 – С1, убольных старше 15 лет – проявления раннего шейногоостеохондроза. По заключению невропатологавсем обследованным пациентам поставлен диагнозхронической цереброваскулярной goalma.org образом, прогрессирование миопии происходитна фоне патологии ШОП, сопровождающейсянарушением церебральной гемодинамики, особеннов ВББ, что требует обязательной лечебной goalma.org результатов выявил положительныесдвиги в функциональном состоянии глаз у пролеченныхпациентов основной группы, заключавшиесяв повышении остроты зрения без коррекции: примиопии слабой степени – на 0,19 ± 0,05, при средней14Применение Ретиналамина в лечениипрогрессирующей близорукости у детейÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –15

степени – на 0,15 ± 0,03, при высокой – на 0,12 ± 0,08(р < 0,05). Кроме того, наблюдалось ослаблениединамической рефракции при слабой миопии –в среднем на 1,5 ± 0,5 дптр; при миопии среднейстепени – на 0,75 ± 0,5 дптр; высокой степени – на0,7 ± 0,25 дптр (р < 0,05).После курса комплексной терапии у пациентовосновной группы периферическое поле зрения расширилосьпо сумме 8 меридианов при миопии слабойстепени – на 45,6 ± 5,5 °, при средней – на 64,6 ± 4,0 °,при высокой – на 77,5 ± 3,8 ° (р < 0,05). Кроме того,у 63,5 % больных отмечалась нормализация калибраретинальных артерий. Во всех случаях после проведенногокомплексного лечения отмечался положительныйклинический результат. Терапевтическийэффект оставался относительно стабильным в течениегода. Отрицательного результата не получено ниу одного больного, снижение зрительных функцийне зарегистрировано.В группе сравнения прирост остроты зрениябыл менее выражен и составил при слабой миопии –0,14 ± 0,09 дптр; при миопии средней степени –0,1 ± 0,05 дптр; при высокой – 0,09 ± 0,08 дптр(р < 0,05). Периферическое поле зрения расширилосьпо сумме 8 меридианов соответственно на40,5 ± 6,5 °, 48,6 ± 2,0 ° и 46,0 ± 3,8 ° (р < 0,05). Отмеченоослабление динамической рефракции: примиопии слабой степени в среднем на 1,0 ± 0,5 дптр;средней степени – на 0,5 ± 0,25 дптр; высокой – на0,5 ± 0,25 дптр (р < 0,05). Терапевтический эффектоставался стабильным в течение полугода, затем у65 % больных наблюдалось снижение зрительныхфункций до исходных, у остальных – goalma.orgЕНИЕТаким образом, и биорегулирующая, и традиционнаятерапия прогрессирующей миопии приводят кположительному клиническому эффекту (в последнемслучае менее выраженному). Но стабилизациипрогрессирования миопии в большей мере способствуетбиорегулирующая терапия, в то время какэффект традиционной терапии является goalma.orgение ретиналамина способствует повышениюэффективности офтальмологической помощии повышению качества жизни goalma.orgтура1. Левин Ю.М. Основы общеклинической лимфологии и эндоэкологии.М., С. 90–92, Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрениюв населении России. Тезисы докладов. 8 съезд офтальмологовРоссии. М., С. 78– Максимов И.Б., Нероев В.В., Алексеев В.Н. и др. Применениепрепарата «ретиналамин» в офтальмологии. СПб., 20 с Морозов В.И., Рыжак Г.А., Малинин В.В. Цитамины (биорегуляторыклеточного обмена). СПб., с Налобнова Ю.В., Егоров Е.А, Ставицкая Т.В., Асророва goalma.orgение цитомединов в офтальмологии // Клин. офтальм № 2. С. – Тарутта Е.П. Возможности профилактики прогрессирующейи осложненной миопии в свете современных знаний о еепатогенезе// Вестник офтальмологии. № 1. С. 43– Хавинсон В.Х., Морозов В.Г., Сидорова Н.Д. и др. Способ получениявещества, стимулирующего функцию сетчатки глаза:А.С. СССР, МКИ А 61 К 35/44,- № /Заявка Зарегистр. Хавинсон В.Х., Разумовский М.И., Балашов Н.В. и др. Влияниепептидов сетчатки на регенерацию нейрорецепторного аппаратаглаза //Реактивность и регенерация тканей. Л. С. Хватова А.В., Хлебникова О.В., Мешкова Г.И. и др. Ретиналамин– новый этап в лечении абиотрофии сетчатки у детей //Terra medica. № 2. С. 42–Retinalamin in the Treatment of Progressing Myopia in ChildrenI.G. Eremenko 1 , N.N. Ratkina 21Clinical Hospital #1, Novokuznetsk, Russia2Novokuznetsk State Institute of Continuous Medical Education, [email protected] children ( eyes ) aged 6 to 15 years (mean age ± years) with progressive myopia (study group) receiveda course of retinalamine treatment. 50 children (98 eyes) of similar age with progressive myopia formed the control goalma.org degree of myopia in both groups ranged from to 9 diopters. Traditional treatment included, in addition to spectaclecorrection, hardware treatment of accommodation, medicinal nutritive and vascular therapy, laser stimulation, as wellas measures aimed at improving hemodynamics in the vertebrobasilar area. In the study group, the above treatment wassupplemented by subcutaneous mg retinalamine injections on both sides under the temples in the projection zone of thetemporal muscle. Positive clinical effect was obtained in both groups of children, but it was less pronounced in the controlgroup. Thus, combined therapy with retinalamine provides a better stabilization effect on goalma.org words: retinalamine, progressing goalma.orgn Ophthalmological Journal, <strong></strong>; –15Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –15Адрес для корреспонденции: [email protected]

Клинические исследованияÌîðôîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêàìàêóëÿðíîé çîíû ñåò÷àòêè ó áîëüíûõñ ñàõàðíûì äèàáåòîì II òèïàáåç äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèèÀ.À. Êàçàðÿí 1 , Ò.Ð. Îâñåïÿí 2 , Ì.Ì. Øèøêèí 21ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощии медицинских технологий» ФМБА России, Москва2Институт усовершенствования врачей Российского национального медико-хирургического центраим. Н.И. Пирогова, МоскваПредставлены результаты морфологических исследований макулярной зоны сетчатки у больных с сахарнымдиабетом (СД) II типа без клинически видимой диабетической ретинопатии (ДР). Проанализированы параметрыобщей толщины, толщины внутренних и наружных слоев сетчатки в фовеальной, пара- и перифовеальных зонаху 34 пациентов c СД по данным оптической когерентной томографии. Выявлено, что у больных СД II типа безДР ранние изменения сетчатки проявляются истончением всех слоев сетчатки в фовеальной зоне, снижениемобщей толщины сетчатки и наружных ее слоев в парафовеальной зоне, истончением только наружных слоевсетчатки в перифовеальной goalma.orgые слова: сахарный диабет, диабетическая ретинопатия, оптическая когерентная томография.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –23Согласно данным международной диабетическойфедерации (International Diabetes Federation —IDF), в г. количество пациентов с сахарнымдиабетом (СД) во всем мире составляло млн.К г. ожидается увеличение этого показателя до млн. Наибольшее количество пациентов с даннымзаболеванием отмечено в возрастной группе40–59 лет. В России количество больных СД составляет12,6 млн (около 4 % населения страны). Приблизительно90 % всей популяции больных СД составляютбольные СД типа II и около 10 % — больные СД типа goalma.org из наиболее частых и прогностическинеблагоприятных осложнений СД является диабетическаяретинопатия (ДР), приводящая к значительномуснижению зрения, слепоте и goalma.orgнный рост числа больных СД, соответственно,увеличение частоты ДР, а также бессимптомностьтечения ее начальных стадий и поздняя выявляемостьобусловливают как общемедицинскую, так и социальнуюзначимость данного goalma.orgвуют разные теории патогенеза поражениясетчатки при СД. В настоящее время развитиеДР рассматривается как следствие не толькопоражения микрососудов [1], но и нейродегенеративныхизменений в сетчатке [2, 4, 21], нарушенияметаболизма глиальных клеток [22], хориоидальногокровообращения [13, 14] и атрофии эндотелияхориокапилляров [16]. Из всех перечисленных нарушенийнейродегенеративные изменения сетчаткиявляются наиболее ранним и стойким проявлениемгипергликемии [27]. Ранние нейродегенеративныеизменения сетчатки можно оценить с помощьюоптической когерентной томографии (ОКТ),позволяющей получить прижизненную goalma.org исследования — морфологическая оценкамакулярной зоны, а также определение наиболееинформативного ОКТ-параметра в диагностике начальныхструктурных изменений сетчатки у больныхСД II типа без ДР.© А.А. Казарян, Т.Р. Овсепян, М.М. Шишкин; ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированныхвидов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, Москва; Институт усовершенствованияврачей Российского национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, Москва17

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫВ исследовании участвовали 2 группы: основнаяи контрольная. Основная группа включала34 пациента (34 глаза) с СД II типа без ДР в возрастеот 46 до 75 лет (средний возраст 59,89 ± 6,65 года) сдлительностью заболевания (с момента клиниколабораторнойпостановки диагноза) от 5 дней до22 лет (средняя продолжительность заболеваниясоставила 9 лет). В основной группе гликированныйгемоглобин (HbА1с) варьировал от 6,4 до 13,2 %;максимальная корригированная острота зрения(МКОЗ) с коррекцией ± 3,0 дптр в среднем составила0, Контрольная группа состояла из 16 здоровыхиспытуемых в возрасте от 40 до 62 лет (среднийвозраст 51,6 ± 8,2 года). По возрастному признакувыявлено достоверное отличие средних значениймежду группами (р 0,05).Критериями включения в исследование являлись:1) МКОЗ > 0,8 с рефракционными отклонениямине больше ± 3,0 дптр; 2) отсутствие ванамнезе офтальмологических операций, патологиисетчатки и зрительного нерва (возрастная макулярнаядегенерация, эпиретинальная мембрана,глаукома и т. д.).ОКТ проводилась с помощью ОКТ спектральныхдоменов (Optovue RTVue FD-OCT). Осуществлялисканирование макулярной зоны (5 мм) попротоколу «Е ММ5». При количественном анализетолщины и объема сетчатки макулярной зоны программаиспользует рассчитанную плоскость путеминтерполяции каждого b-скана, формирующеготрехмерное изображение. Вычисляются отдельнокарты общей толщины сетчатки, а также толщинынаружной и внутренней сетчатки. Карта толщинымакулы протокола «Е ММ5» состоит из трех концентрическихколец: центрального (фовеа), среднего(парафовеа) и внешнего (перифовеа) — диаметром1, 3 и 5 мм соответственно. Необходимо отметить,что размеры анализируемых зон по протоколу«Е ММ5» не совсем соответствуют их анатомическимразмерам. Анатомический диаметр фовеальной зонысоставляет 1,5 см. Она включает также фовеолярнуюзону (диаметром 0,35–0,5 см), где отсутствуют внутренниеслои сетчатки. Однако по протоколу анализируетсякарта толщины сетчаткифовеальной зоны диаметром 1 мм,включающая не только наружные,но и внутренние слои goalma.orgные виды сканов иретинальные карты позволяютакцентировать внимание наопределенном слое и детальноего рассматривать. С помощьюданного метода можно проводитьсегментацию и рассчитывать итолщину, и объем внутренней(комплекса ганглиозных клеток)и наружной (слои между пигментнымэпителием и внутренним плексиформнымслоем) goalma.org оценивалась общая толщина, толщинавнутренних и наружных слоев сетчатки. Отдельнов фовеальной (1 мм от фовеолы), парафовеальной(3 мм от фовеолы) и перифовеальной (5 мм от фовеолы)зонах анализировались параметры верхней (SH)и нижней (IH) полусфер в 4 квадрантах: верхнем (S),височном (T), нижнем (I), носовом (N).Статистический анализ проводили при помощипакета программ EpiInfo , рекомендованногоВОЗ для использования в медико-биологическихисследованиях. Считали среднюю величину (M),среднеквадратичное отклонение ( ), статистическуюпогрешность среднего (m). Корректностьиспользования методов параметрического анализаопределяли с помощью расчета коэффициентовасимметрии и эксцентриситета. Достоверность различийчастот признаков в изучаемых группах оценивалис помощью критерия2(для таблиц 2 на 2 — вточном критерии Фишера). Связи между непрерывнымичисловыми переменными исследовали припомощи корреляционного анализа. Достоверностьразличия средних значений оценивалась критериемСтьюдента для р = 0, Диагностическая ценностьОКТ-параметров исследовалась при помощихарактеристической кривой (Receiver OperatingCharacteristic — ROC), а для сравнения прогностическойсилы этих параметров сравнивали площадьпод ROC-кривыми. Показатель площади ROC-кривойварьирует от 0,5 (отсутствие информативностидиагностического теста) до 1,0 (максимально информативныйтест) [28].РЕЗУЛЬТАТЫТолщина слоев сетчатки в исследуемых по протоколузонах (1, 3 и 5 мм) представлена в таблице 1.В группе больных с СД II типа без ДР выявленодостоверное снижение общей толщины, толщинывнутренних и наружных слоев сетчатки в фовеальной(р = 0,; р = 0,02 и р = 0, соответственно),пара- (р = 0,; р = 0,01 и р = 0, соответственно)и перифовеальной (р = 0,; р = 0,01 и р = 0,соответственно) goalma.orgа 1. Толщина слоев сетчатки (мкм) в фовеа, пара- и перифовеа (М ± )Основная группа Контрольная группа рОбщ. фовеа ,6 ± 17,6 ,5 ± 19,1 0,Общ. парафовеа ,8 ± 21,0 ,3 ± 8,8 0,05Общ. перифовеа ,3 ± 16,5 ,3 ± 9,2 0,Внутр. фовеа 68,6 ± 9,6 75,8 ± 9,9 0,Внутр. парафовеа ,8 ± 12,5 ,9 ± 5,2 0,Внутр. перифовеа ,1 ± 9,5 ,4 ± 4,4 0,Наруж. фовеа ,9 ± 9,3 ,6 ± 11,5 0,Наруж. парафовеа ,1 ± 10,7 ,6 ± 7,1 0,Наруж. перифовеа ,1 ± 8,4 ,1 ± 6,8 0,Морфологическая характеристика макулярной зоны сетчаткиу больных с сахарным диабетом II типабез диабетической ретинопатииÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –23

Поскольку возраст оказывает существенное влияниена параметры сетчатки, а сравниваемые группыдостоверно отличаются по возрастному признаку(р < 0,05), то выявленные достоверные различия среднихмогут быть следствием не наличия СД, а различияпо возрасту пациентов в сравниваемых группах. Дляустранения влияния возраста был рассчитан коэффициенткорреляции переменной, равный номеру группы(1 — для основной группы и 2 — для контрольной)с исследуемыми параметрами, а также частный коэффициенткорреляции номера группы с исследуемымипараметрами под контролем возраста. Необходимоучитывать, что наличие достоверного различия междугруппами средних значений некоторых показателейравносильно достоверности корреляционных связейэтого показателя с номером группы, а расчет частнойкорреляции позволяет исключить из корреляционнойсвязи влияние других goalma.orgно, что в основной группе, независимоот возраста, достоверно снижается толщина наружныхслоев сетчатки во всех исследуемых зонах: фовеа,пара- и перифовеа (р = 0,, р = 0,, р = 0,03соответственно) (рис. 1, Б), а в фовеа, помимо наружныхслоев, снижается общая ее толщина (р = 0,)и толщина внутренней фовеа (р = 0,02), (рис. 1, А).Выявленные изменения в перифовеальной зоне могутбыть обусловлены различием среднего возрастапациентов в сравниваемых goalma.org определения диагностической ценностиОКТ-параметров строили ROC-кривые, а для сравненияпрогностической силы этих параметров использовализначения площади под goalma.orgтаты определения площади под ROC-кривыминаиболее информативных ОКТ-параметровпредставлены в таблице 2. Наиболее эффективнымидиагностическими критериями, независимо отвозраста, являются 3 параметра: общая толщинапарафовеальной зоны (full parafovea), общая толщина(full parafovea SH) и толщина наружной сетчаткиверхней полусферы (outer parafovea SH) парафовеальнойзоны (рис. 2).Однако, учитывая тот факт, что значениеплощади под ROC-кривой, равное 0,8, обладаетотносительной диагностической силой (согласноэкспертной шкале для значений площади под ROCкривой,только значение 0,9–1,0 обладает высокойдиагностической силой [28]), ни один из этих показателейпо отдельности не является достаточносильным прогностическим фактором для диагностикиначальной ДР у больных СД типа II. С другойстороны, распределение числа испытуемых в группахпо показателю общей толщины и толщины наружныхслоев парафовеальной зоны (рис. 3 и 4) показывает,что испытуемые с параметрами общей толщиныпарафовеальной зоны меньше мкм (рис. 3) итолщины наружных слоев сетчатки парафовеальнойзоны меньше мкм (рис. 4) встречаются только восновной группе. Это дает основание предполагать,что данные показатели являются специфичными,Таблица 2. Площадь под RОC-кривойФакторПлощадь под ROC кривойfull parafovea 0,full parafovea SH 0,outer parafovea SH 0,АБРис. 1. Пациент В., 48 лет. Продолжительность СД — 7 лет. ОКТ макулярной зоны правого глаза: А — снижение общей толщины макулы;Б — снижение толщины наружных слоев макулы.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –23Морфологическая характеристика макулярной зоны сетчаткиу больных с сахарным диабетом II типабез диабетической ретинопатии19

Рис. 3. Распределение числа испытуемых в группах по общейтолщине сетчатки парафовеальной goalma.org 2. Площадь под ROC-кривыми.и можно сказать, что истончение слоев сетчаткивышеуказанных зон является характерным патоморфологическимизменением при СД II goalma.orgяционный анализ (табл. 3 и 4) выявилотрицательную корреляцию между: 1) возрастомбольных СД без ДР и общей толщиной сетчаткиперифовеальной зоны (r = -0,44,р = 0,01), толщиной внутреннихслоев сетчатки пара- и перифовеальнойзон (r = -0,37, р = 0,03 иr = -0,47, р = 0, соответственно)(табл. 3); 2) длительностьюСД и общей толщиной, толщинойвнутренних слоев сетчатки пара-(r = -0,37, р = 0,03 и r = -0,4, р = 0,02соответственно) и перифовеальных(r = -0,36, р = 0,04 и r = -0,44,р = 0, соответственно) goalma.org табл. 3 и 4 видно, что самыйвысокий коэффициент корреляциимежду возрастом больныхи длительностью заболеваниявыявлен с ОКТ-параметрамивнутренних слоев перифовеальнойзоны (r = -0,47 и r = -0,44 соответственно).Соответствующиедиаграммы корреляции представленына рисунках 5 и goalma.org рис. 6 следует, что сувеличением срока заболеванияСД снижается средняя толщинавнутренних слоев сетчатки перифовеальнойзоны. Необходимоотметить, что у некоторых больных,даже с небольшим срокомзаболевания СД, наблюдаетсявыраженное уменьшение толщинывнутренних слоев сетчаткиуказанной зоны, что может бытьРис. 4. Распределение числа испытуемых в группах по толщиненаружных слоев сетчатки парафовеальной goalma.orgа 3. Корреляции между ОКТ-параметрами и возрастом больныхВозрастПараметры толщины сетчаткимакулярной зоныкоэффициентзнач. (2 сторон) Nкорреляции Пирсонаfull perifovea -0,44 0, 34full perifovea SH -0, 0, 34full perifovea IH -0, 0, 34inner parafovea -0, 0, 34inner parafovea SH -0, 0, 34inner parafovea IH -0, 0, 34inner perifovea -0,47 0, 34inner perifovea SH -0, 0, 34inner perifovea IH -0, 0, 34Примечание. Здесь и в табл. 4: N — число испытуемых в основной goalma.orgа 4. Корреляции между ОКТ-параметрами и длительностью СДДлительность СДПараметры толщины сетчаткимакулярной зоныкоэффициент корреляциизнач. (2 сторон) NПирсонаfull parafovea -0, 0,03 34full parafovea SH -0, 0, 34full parafovea IH -0, 0, 34full perifovea -0,36 0, 34full perifovea IH -0, 0, 34inner parafovea -0,4 0, 34inner parafovea SH -0, 0, 34inner parafovea IH -0, 0, 34inner perifovea -0, 0, 34inner perifovea SH -0, 0, 34inner perifovea IH -0, 0, Морфологическая характеристика макулярной зоны сетчаткиу больных с сахарным диабетом II типабез диабетической ретинопатииÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –23

Рис. 5. Диаграмма корреляции возраста больных и толщинывнутренних слоев сетчатки перифовеальной goalma.org 6. Диаграмма корреляции длительности СД и толщинывнутренних слоев сетчатки перифовеальной goalma.orgено разными факторами: поздней диагностикойСД, неадекватным лечением и т. д. Всеэто приводит к длительной гипергликемии, чтоявляется причиной ранних goalma.orgЕНИЕВ данном исследовании с помощью ОКТ спектральныхдоменов было выявлено, что у больных СДII типа без клинических симптомов ДР снижаетсятолщина общей сетчатки и ее наружных слоев. Достоверноеснижение этого показателя, отмеченноев фовеальной, пара- и перифовеальных зонах, некоррелирует с возрастом и продолжительностьюзаболевания. В отличие от наружных слоев, толщинавнутренних слоев пери- и парафовеальных зонсетчатки достоверно не отличается от контроля,но обратно коррелирует с возрастом и продолжительностьюСД. Исходя из этих данных, можнопредположить, что при СД II типа без ДР первичнопоражаются наружные слои сетчатки, а с увеличениемпродолжительности заболевания и при прогрессированииСД в патологический процесс вовлекаютсяи внутренние ее goalma.org литературы, касающиеся измененийтолщины слоев сетчатки у больных СД II типа безДР, противоречивы. В ряде работ выявлено снижениеобщей толщины центральной зоны сетчатки [4, 9, 19],что согласуется с полученными нами goalma.orgи исследователями либо не было выявленоизменений центральной зоны сетчатки [3, 8, 25–27],либо выявлено даже ее утолщение с одновременнымснижением толщины слоя нервных волокон в перипапиллярнойзоне [24]. По данным ОКТ, снижениетолщины внутренних слоев сетчатки выявлено толькоу больных с начальными симптомами ДР [10, 25].Полученные нами корреляции толщины внутреннихслоев сетчатки с продолжительностьюзаболевания согласуются с данными литературы[26]. В других исследованиях корреляция выявленамежду общей толщиной центральной зоны сетчаткии продолжительностью болезни [3, 19]. Эти исследованиявыполнены с использованием ОКТ Stratus, разрешающая способность которой значительнониже, чем ОКТ спектральных доменов. Чтокасается отдельного анализа толщины внутренних инаружных слоев сетчатки в фовеальной, пара- и перифовеальныхзонах у больных указанной категории,то такие данные в литературе либо отсутствуют, либопредставлены очень скудно и касаются в основномтолько гистологических исследований. С помощьюэлектронной микроскопии на модели СД, вызванноговведением крысам стрептозотоцина, было показаноснижение толщины внутреннего плексиформногослоя и слоя фоторецепторов [2]. Исследования натой же модели СД выявили достоверное снижениеобщей толщины сетчатки, толщины внутреннегои наружного ядерных слоев через 10 недель послеразвития СД [15].Наше предположение о первоначальном поражениинаружных слоев сетчатки, основанное настатистических данных, подтверждается экспериментальнымирезультатами S. Park и соавт. [21].Гистологическое, электронно-микроскопическое,гистохимическое исследование слоев сетчатки намоделях с использованием крыс показало, что черезнеделю после развития гипергликемии происходитпостсинаптическая инвагинация и дегенерацияфоторецепторов при незначительном изменениивнутренних слоев сетчатки. К й неделе выявляетсявыраженный апоптоз фоторецепторов. Все этиизменения свидетельствуют о развитии нейродегенеративныхпроцессов в сетчатке у больных СД безДР, которые, в отличие от микроваскулярных изменений,офтальмоскопически не визуализируются[5, 10]. О развитии нейродегенеративных процессовÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –23Морфологическая характеристика макулярной зоны сетчаткиу больных с сахарным диабетом II типабез диабетической ретинопатии21

в сетчатке больных без ДР свидетельствуют данныепсихофизических и электроретинографическихисследований [6, 7, 11]. Однако при СД поражаетсяне только сетчатка, но и хориоидея [17, 18, 23].С помощью высокоскоростного 3D нм ОКТрегистрировали толщину хориоидеи у больных СД(15 человек — без ДР, 27 — с начальной ДР) [12].У всех больных толщина субфовеальной хориоидеибыла ниже на 35 % (p < 0,). По мнению авторов,истончение хориоидеи, возможно, обусловлено потерейслоя хориокапилляров. Выявленное нами болеераннее снижение толщины наружных слоев сетчатки,вероятно, обусловлено ранним поражениемхориоидеи — хориокапилляров, которые обеспечиваютпитание наружных слоев сетчатки. Возможно,истончение хориоидеи на самых ранних стадиях СДобусловлено нарушением кровотока [17, 18]. Экспериментальнона крысах с помощью магнитно-резонанснойангиографии был исследован ретинальныйи хориоидальный кровоток при продолжительностиСД 2,5 и 7,5 мес. Через 2,5 мес выявлено достоверноеснижение хориоидального кровотока, в то время какретинальный кровоток оставался в пределах goalma.org 7,5 мес снижение кровотока регистрировалосьи в ретинальных, и в хориоидальных сосудах [17].Учитывая высокую метаболическую активностьнаружных слоев сетчатки, кровоснабжение которыхосуществляется хориокапиллярами, микроциркуляторныеизменения хориоидеи на ранних стадиях СДмогут быть причиной функционального и морфологическогопоражения наиболее чувствительных кгипоксии goalma.orgЕНИЕПолученные нами ОКТ-показатели центральнойзоны сетчатки у больных с СД II типа без клиническивидимой ДР свидетельствуют о диабетическомпоражении слоев макулы. Первичные ранние измененияцентральной зоны сетчатки у больных с СДII типа проявляются в фовеальной зоне истончениемвсех слоев сетчатки, в парафовеальной зоне — снижениемобщей толщины и толщины наружных слоев,а в перифовеальной зоне — истончением тольконаружных слоев сетчатки. Все эти изменения свидетельствуюто развитии ранних нейродегенеративныхпроцессов в различных слоях goalma.orgтура1. Гаврилова Н.А. Патогенетические механизмы развития диабетическойретинопатии, диагностика ранних стадий, прогнози профилактика развития, дифференцированный подход клечению. Автореф. дис. …докт. мед. наук. М. Aizu Y., Oyanagi K., Hu J., Nakagawa H. Degeneration of retinalneuronal processes and pigment epithelium in the early stage ofthe streptozotocin-diabetic rats //Neuropathology. V. Р. – Asefzadeh B., Fisch B.M., Parenteau C.E., Cavallerano A.A. Macularthickness and systemic markers for diabetes in individuals with noor mild diabetic retinopathy // Clin Experiment Ophthalmol. V. 36, N 5. Р. – Barber A., Lieth E., Khin S. et al. Neural apoptosis in the retinaduring experimental and human diabetes. Early onset and effectof insulin // J. Clin. Invest. V. , N 4. P. – Barber A. J. A new view of diabetic retinopathy: A neurodegenerativedisease of the eye // Progress in Neuro-Psychopharmacology &Biological Psychiatry. V. Р. – Bearse M. A., Jr., Han Y., Schneck M. E., Adams A. J. Retinalfunction in normal and diabetic eyes mapped with the slow flashmultifocal electroretinogram // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. V. Р. – Bearse M.A., Jr., Han Y., Schneck M. E. et al. Local multifocaloscillatory potential abnormalities in diabetes and early diabeticretinopathy //Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. V. Р. – Biallosterski C., van Velthoven M.E., Michels R.P. et al. Decreasedoptical coherence tomography-measured pericentral retinalthickness in patients with diabetes mellitus type 1 with minimaldiabetic retinopathy // Br. J. Ophthalmol. V. 91, N 9.P. – Bronson-Castain K.W., Bearse M.A. Jr., Neuville J. et al. Adolescentswith Type 2 Diabetes: Early Indications of Focal RetinalNeuropathy, Retinal Thinning and Venular Dilation // Retina V. 29, N 5. P. – Cabrera DeBuc D., Somfai G.M. Early detection of retinal thicknesschanges in diabetes using Optical Coherence Tomography // goalma.org Monit. V. 16, N 3. P. 15– Di Leo M. A., Falsini B., Caputo S. et al. Spatial frequency-selectivelosses with pattern electroretinogram in type 1 (insulin- dependent)diabetic patients without retinopathy // Diabetologia. V. Р. – Esmaeelpour M., Pova ay B., Hermann B. et al. Mapping choroidaland retinal thickness variation in type 2 diabetes using threedimensionalnm optical coherence tomography // goalma.orglmol. & Vis Sci. V. 52, N 8. P. – Fryczkowski A.W., Hodes B.L., Walker J. Diabetic choroidal andiris vasculature scanning electron microscopy findings // goalma.orglmol. V. 13, N 4. P. – Fryczkowski A.W., Sato S.E., Hodes B.L. Changes in the diabeticchoroidal vasculature: scanning electron microscopy findings //Ann Ophthalmol. V. 20, N 8. P. – Martin P M., Roon P., Van Ells T.K. et al. Death of retinal neuronsin streptozotocin-induced diabetic mice // Invest. goalma.org Sci. V. 45, N 9. P. – McLeod D.S., Lutty G.A. High-resolution histologic analysis of thehuman choroidal vasculature // Invest Ophthalmol Vis Sci. P. – Muir E.R., Renteria R.C., Duong T.Q. Reduced ocular blood flowas an early indicator of diabetic retinopathy in a mouse model ofdiabetes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. V. P. – Nagaoka T., Kitaya N., Sugawara R. et al. Alteration of choroidalcirculation in the foveal region in patients with type 2 diabetes //Br J Ophthalmol. V. 88, N 8. P. – Oshitari T., Hanawa K., Adachi-Usami E. Changes of macular andRNFL thicknesses measured by Stratus OCT in patients with earlystage diabetes // Eye (Lond). V. 23, N 4. Р. – Ozdek S., Lonneville Y.H., Onol M. et al. Assessment of nerve fiberlayer in diabetic patients with scanning laser polarimetry // Eye V. P. – Park S.H., Park J.W., Park S.J. et al. Apoptotic death ofphotoreceptors in the streptozotocin-induced diabetic rat retina //Diabetologia. Р. – Puro D. Diabetes-induced dysfunction of retinal Muller cells //Trans. Am. Ophthalmol. Soc. V. P. – Regatieri C.V., Branchini L., Carmodi I. et al. Choroidal thicknessin patients with diabetic retinopathy analyzed by spectral-domainoptical coherence tomography // Retina. V. 32, N 5.P. – Sugimoto M., Sasoh M., Ido M. et al. Detection of early diabeticchange with optical coherence tomography in type 2 diabetesmellitus patients without retinopathy //Ophthalmologica V. – Van Dijk H., Kok P., Garvin M. et al. Selective loss of inner retinallayer thickness in type 1 diabetic patients with minimal diabetic22Морфологическая характеристика макулярной зоны сетчаткиу больных с сахарным диабетом II типабез диабетической ретинопатииÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –23

etinopathy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. V. 50, N 7.P. – Van Dijk H.W., Verbraak F.D., Kok P.H.B. et al. Decreased retinalganglion cell layer thickness in patients with type 1 diabetes //Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. V. 51, N 7. P. – Van Dijk H.W., Verbraak F.D., Kok P.H.B. et al. Early neurodegenerationin the retina of type 2 diabetic patients // goalma.orglmol. Vis. Sci. P. – goalma.org Morphology of the Macula in Patients with Type 2 Diabetes Mellituswithout Diabetic RetinopathyA.A. Kazaryan 1 , T.R. Ovsepyan 2 , M.M. Shishkin 21Federal Research and Clinical Center of Special Kinds of Medical Assistance and Medical Technologies,Moscow, Russia2Institute of Continuous Medical Education, N.I. Pirogov Russian National Medical and Surgical Center,Moscow, [email protected] paper presents a morphological study of the macular zone of the retina in type 2 diabetes mellitus (DM) patientswith no clinically visible diabetic retinopathy (DR). Total thickness as well as thickness of inner and outer retinal layers inthe foveal, parafoveal and perifoveal areas of 34 DM patients were performed by a Fourier-domain OCT (RTVue,Optovue). The area under the ROC-curve (AROC) was used to measure the diagnostic efficiency of OCT goalma.org was revealed that 2 type DB patients without DR early changes of the retina are manifested in thinning of all retinal layersin the foveal area, reduced total and outer layer thickness in the parafoveal area and the thinning of outer layers alone inthe perifoveal goalma.org words: diabetes mellitus, diabetic retinopathy, optical coherence goalma.orgn Ophthalmological Journal, <strong></strong>; –23Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –23Адрес для корреспонденции: [email protected]

Клинические исследованияÂëèÿíèå ýêñòðàêöèèïîñòóâåàëüíûõ êàòàðàêò ó äåòåéíà ñîñòîÿíèå çàäíèõ ñëîåâ ðîãîâèöûïî äàííûì êîíôîêàëüíîé ìèêðîñêîïèèË.À. Êàòàðãèíà, Þ.Ï. Øåñòîâà, Å.Â. Äåíèñîâà, À.Â. Ïåíêèíà, Í.Í. ÀðåñòîâàФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РоссииВпервые изучено состояние роговицы до и после экстракции постувеальных катаракт у 41 ребенка (50 глаз)с помощью конфокальной микроскопии. Обнаружено, что изменения, связанные с операцией, возникают в заднихслоях роговицы. При этом нарушения задней стромы и десцеметовой мембраны имеют преимущественно легкуюстепень выраженности. Через год после вмешательства плотность эндотелиальных клеток (ЭК) в большинствеслучаев остается в пределах нормы, а изменения морфологических параметров эндотелия носят обратимыйхарактер. Средняя потеря ЭК за год после операции с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) составляет15,6 %. Установлена зависимость потери ЭК от объема вмешательства. В то же время не обнаружено ее связис длительностью ремиссии увеита до операции, частотой обострений воспалительного процесса в послеоперационномпериоде, наличием сопутствующей глаукомы. Не выявлено значительных отличий плотности ЭК наартифакичных (n = 34) и афакичных (n = 16) глазах, что свидетельствует об отсутствии негативного влиянияна эндотелий имплантации ИОЛ. Обоснована необходимость дальнейшего совершенствования хирургическойтехники и изучения состояния эндотелия в отдаленные сроки после операции для оптимизации тактики и улучшениярезультатов лечения постувеальных катаракт в детском goalma.orgые слова: увеит, катаракта, дети, роговица, конфокальная микроскопия.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –29Формирование катаракты является одним изнаиболее частых осложнений эндогенных увеитов,особенно в детском возрасте, частота этого осложнениядостигает 75 % [3].Коррекция афакии при экстракции постувеальныхкатаракт у детей до настоящего времени являетсяспорным вопросом. Использование контактных линзне всегда возможно из-за нарушений поверхностироговицы (краевая и лентовидная дистрофия с отложениемкальцификатов). Как показали наши исследования,у детей с эндогенными увеитами, по даннымконфокальной микроскопии (КМ), наблюдается высокаячастота изменений во всех слоях роговицы [5],а синдром сухого глаза выявляется в 85 % случаев [4],что ограничивает назначение контактной goalma.org об имплантации интраокулярных линз(ИОЛ) не нашел однозначного решения при большомобъеме операции в связи с риском развитияэндотелиально-эпителиальной дистрофии (ЭЭД).При этом послеоперационные нарушения эндотелияобусловлены как его повреждением во времявмешательства, так и исходными изменениями нафоне хронического увеита [7].В литературе имеются единичные исследованиясостояния заднего эпителия роговицы после экстракциипостувеальных катаракт у взрослых, выявившиезначительно больший, чем при удалении возрастнойкатаракты, дефицит эндотелиальных клеток (ЭК)(26 и 11,7 % соответственно). Кроме того, у всех пациентовнаблюдались качественные изменения клетокэндотелия — плеоморфизм и полимегатизм [7].Работы, посвященные изучению измененийэндотелия после экстракции катаракты в детскомвозрасте немногочисленны [2, 9–13], а изучениесостояния эндотелия при экстракции постувеальныхкатаракт у детей не проводилось© Л.А. Катаргина, Ю.П. Шестова, Е.В. Денисова и goalma.org «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

ЦЕЛЬЮ нашей работы явилась оценка влиянияэкстракции постувеальных катаракт у детей насостояние задних слоев роговицы с помощью goalma.orgАЛ И МЕТОДЫПри помощи КМ изучено состояние роговицы у41 ребенка в возрасте от 5 до 17 лет с постувеальнымикатарактами (50 глаз) до и в сроки от 1 мес до 2 летпосле операции. В 34 глазах проведена экстракцияосложненной катаракты (ЭОК) с имплантациейИОЛ, в 16 глазах имплантация не проводилась в связис отказом родителей или наличием протяженныхпериферических передних синехий или гипотонии исубатрофии глаза. Средний возраст детей, которымбыла выполнена имплантация ИОЛ, и пациентовс афакией существенно не отличался (11 и 10 летсоответственно).В 12 глазах роговица была прозрачной, еекраевая дистрофия выявлена в 20, лентовидная —в 18 глазах. Вторичная глаукома была в 16 глазах, изних в 6 глазах в сроки от 3 мес до 3 лет до ЭОК былисделаны антиглаукоматозные goalma.org ЭОК с имплантацией ИОЛ выполнялироговичный тоннельный разрез. Переднюю капсулухрусталика окрашивали раствором VisionBlue(DORC). Использовали вискоэластики Provisc иViscoat (Alcon). Имплантировали складывающиесямоноблочные (Acrysof Natural SN60AT, Acrysof IQSN60WF, Alcon, Aqua free yellow, Rumex) или трехчастные(Acrysof MA60AC, Alcon, Nex-Acri, Nidek)ИОЛ. Реконструктивные манипуляции в переднейкамере проведены в 25 глазах (73,5 %).ЭОК без имплантации ИОЛ выполняли такжероговичным доступом. В этой группе реконструктивныеманипуляции в передней камере проведеныво всех случаях (табл. 1).У большинства пациентов ранний послеоперационныйпериод протекал гладко. В случаяхс имплантацией ИОЛ в 2 глазах (5,9 %) отмеченаэкссудативная реакция, в 4 (11,8 %) — рецидив заднихсинехий с картиной бомбажа радужки. В афакичныхглазах экссудативная реакция отмечена в5 случаях (31,3 %).КМ проводили с помощью конфокальногомикроскопа ConfoScan-4 (Nidek, Япония) с увеличением Исследовалась зона размером мкмс послойным сканированием в 5 мкм центральных ипарацентральных участков роговицы. Автоматическирассчитывалась плотность клеток заднего эпителия,полимегатизм и полиморфизм, их результаты сравнивалисьс нормативной базой прибора, остальныепоказатели оценивались goalma.orgтическая обработка данных проведенас использованием критериев 2 (по Пирсону),U (Mann-Whitney) и теста goalma.orgТАТЫАнализ состояния роговицы показал, что посравнению с дооперационными изменения возникалитолько в задних слоях стромы, десцеметовоймембране и goalma.orgжено, что в случаях экстракции катарактыс имплантацией ИОЛ частота разреженности(снижения плотности кератоцитов) задней стромывыросла с 27 % до операции до 82 % через месяц послевмешательства (табл. 2).Через 3 мес после операции у части пациентовотмечено восстановление плотности кератоцитов.В дальнейшем состояние задней стромы существенноне менялось, и через 12 мес разреженность сохраняласьв 64 % случаев, что более чем в 2 раза превышалоисходные goalma.orgа 1. Реконструктивные вмешательства при экстракции постувеальных катаракт у детей (%)Реконструктивные вмешательстваЭОК с имплантацией ИОЛ(n = 34)ЭОК без имплантации ИОЛ(n = 16)Разделение задних синехий 52,9 37,5Разделение задних синехий и удаление прехрусталиковой17,6 37,5пленкиРазделение передних и задних синехий и удаление2,9 25прехрусталиковой пленкиСкарификация роговицы 2,9 18,8Субтотальная витрэктомия 5,9 6,3Удаление задней капсулы и передняя витрэктомия – 75Таблица 2. Состояние задней стромы роговицы до и после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ (%)Плотность кератоцитовв задней стромеДо операции(n = 34)Через 1месяц(n = 17)Через 3 месяца(n = 24)Через 6 месяцев(n = 19)Через 12 месяцев(n = 14)Нормальная разреженность 73 18* 42* 32* 36*Легкая разреженность 24 70^ 50^ 63^ 57^Умеренная разреженность 3 12 8 5 7Выраженная разреженность 0 0 0 0 0Примечание. *, ^ — различие с исходным уровнем достоверно, p < 0,Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –29Влияние экстракции постувеальных катаракт у детейна состояние задних слоев роговицыпо данным конфокальной микроскопии25

Операция оказала влияние и на состояниедесцеметовой мембраны (табл. 3). При этом уплотнение,возникшее ко второму месяцу после вмешательства,как правило, сохранялось на протяжениивсего периода наблюдения. Однако выраженныхизменений стромы и десцеметовой мембраны небыло выявлено, что свидетельствует об отсутствиизначительной воспалительной реакции после ЭОКс имплантацией goalma.orgовно, наибольший интерес представляетреакция заднего эпителия роговицы наоперацию. Анализ плотности ЭК показал, что дооперации она во всех случаях была в норме. Максимальнаяпотеря ЭК (ПЭК) происходила в первыймесяц после вмешательства — в среднем 10,2 %.В дальнейшем суммарная ПЭК нарастала незначительнои к 12 мес составила в среднем 15,6 %(табл. 4).Следует отметить, что плотность ЭК в большинствеслучаев осталась в пределах возрастной goalma.org в 4 глазах с исходными пороговыми значениямиэтого показателя она оказалась на 7,5–12 %ниже goalma.org изучении связи ПЭК с травматичностьювмешательства установлено, что в случаях без реконструкциии с небольшим объемом манипуляций(разделение единичных задних синехий) она практическине отличалась и за год составила в среднем12,6 и 12,7 % соответственно. Однако при большомобъеме операции (разделение передних, круговыхзадних синехий, иссечение прехрусталиковой мембраны)ПЭК была достоверно выше и за год составилав среднем 20,8 % (табл. 5).У ряда пациентов вмешательство приходилосьпроводить в период нестойкой ремиссии или минимальнойактивности увеита. Разницы в ПЭК придлительности ремиссии заболевания на момент операцииболее 3 (n = 19) и менее 3 мес (n = 15) не быловыявлено (за год в среднем 15,6 ± 2,6 и 15,6 ± 2,3 %соответственно). На нашем материале также необнаружено существенных отличий в ПЭК в глазахс частотой обострений 3 и более (n = 6) и менее3 раз (n = 28) в течение 12 мес после вмешательства(за год в среднем 16,2 ± 3,5 и 15,3 ± 1,9 % соответственно).В отличие от взрослых [7], значительных различийв ПЭК у детей с глаукомой (n = 10) и без (n = 24) небыло выявлено (за год в среднем 14,8 ± 2,7 и 16,0 ± 2,2 %соответственно). Однако в глазах с глаукомой большойобъем реконструктивных манипуляций былпроведен лишь в 10 %, а в глазах без глаукомы —в 42 % случаев (р < 0,05), что не позволяет полностьюТаблица 3. Изменения десцеметовой мембраны до и после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ (%)ДесцеметовамембранаДо операции(n = 34)Через 1 месяц(n = 17)Через 3 месяца(n = 24)Через 6 месяцев(n = 19)Через 12 месяцев(n = 14)Норма 53 18* 8* 11* 14*Легкое уплотнение 44 76 84^ 84^ 79Умеренное3 6 8 5 7уплотнениеВыраженное0 0 0 0 0уплотнениеПримечание. *,^ — различие с исходным уровнем достоверно, p < 0,Таблица 4. Плотность эндотелиальных клеток до экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ и динамика их потериСроки исследования Плотность ЭК, кл/мм 2М ± m, (интервал)Потеря эндотелиоцитов, %М ± m, (интервал)До операции (n = 34) ± 61 ( – ) –Через 1 мес (n = 17) ± *^ ( – ) 10,2 ± 1,8 (3 – 25)Через 3 мес (n = 24) ± 88*^ ( – ) 10,4 ± 1,3 (4 – 25)Через 6 мес (n = 19) ± 92 * ( – ) 13,9 ± 1,6 (5 – 26)Через 12 мес (n = 14) ± * ( – ) 15,6 ± 1,7 (7 – 26)Примечание. * — различие с исходным уровнем; ^, – между группами достоверно, р< 0,Таблица 5. Динамика потери эндотелиальных клеток в зависимости от объема операции при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛОбъем реконструкции передней камеры Потеря эндотелиоцитов после операции, %М ± mчерез 1 мес через 3 мес через 6 мес через 12 месЭОК без реконструкции (n = 9) 8,3 ± 2,4 7,2 ± 1,3¤ 9,9 ± 2,4 12,6 ± 3,2ЭОК с небольшим объемомреконструкции (n = 14)5,0 ± 0,7* 8,2 ± 1,3 ¤ 10,9 ± 1,6^ 12,7 ± 1,8ЭОК с большим объемом реконструкции18,4 ± 2,6* 16,4 ± 3,0 21,3 ± 2,0^ 20,8 ± 2,6(n = 11)Примечание. *, , ^, , ¤ – различие между группами достоверно, р < 0,Влияние экстракции постувеальных катаракт у детейна состояние задних слоев роговицыпо данным конфокальной микроскопииÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –29

исключить влияние вторичной глаукомы на ПЭКпосле goalma.orgая возможность дополнительного сниженияплотности ЭК после ИАГ-лазерных вмешательств[1], мы проанализировали их влияние насостояние заднего эпителия роговицы. Обнаружено,что после проведенной в 4 глазах в раннем послеоперационномпериоде ИАГ-лазерной деструкциипостэкссудативной фиброзной мембраны на поверхностиИОЛ в сочетании с диод/ИАГ-лазерной иридотомиейПЭК была высокой (в среднем 22 ± 2,7 %).Однако связано ли это с лазерным вмешательствомили с большим объемом реконструктивных манипуляций— судить сложно. Учитывая то, что аналогичноеИАГ-лазерное вмешательство, проведенноев одном глазу через 3 мес после удаления катаракты,и ИАГ-лазерная деструкция вторичной катаракты,выполненная в 5 глазах (в одном — через 3, в 4 —через 6 мес после операции), не вызвали дальнейшегоснижения показателей ПЭК, можно полагать, что отрицательноговоздействия лазерного вмешательстване goalma.orgние эндотелия роговицы определяется нетолько количественными, но и качественными показателями.У обследованных детей до ЭОК показателиполимегатизма (коэффициент вариации) в 65 % превышали,а плеоморфизма (процент гексагональныхклеток) — в 32 % случаев были ниже нормы. Черезмесяц после операции наблюдалось нарастание частотыи степени выраженности данных параметров споследующим восстановлением до исходного уровнячерез 3–12 мес (табл. 6).Следует подчеркнуть, что существенных различийплотности ЭК у пациентов, которым экстракциякатаракты проведена с имплантацией ИОЛ и без нее,не было обнаружено (табл. 7).У детей с афакией, как и в случаях имплантацииИОЛ, прослежено влияние объема операции на ПЭК.В афакичных глазах с глаукомой и без нее существеннойразницы в плотности ЭК после операции не быловыявлено при одинаковой частоте реконструктивныхманипуляций в передней камере в обеих группах, апри анализе морфологических показателей эндотелияобнаружена сходная с артифакичными частота,выраженность и динамика goalma.orgЕНИЕВ настоящее время имплантация ИОЛ является«золотым» стандартом при удалении возрастнойкатаракты, а показания к имплантации ИОЛ прикатарактах детского возраста становятся все болееширокими [6]. Это обусловлено развитием микрохирургическойтехники, а также появлением новыхмоделей ИОЛ — с лучшей биосовместимостью,адекватных хирургии малых разрезов, традиционноприменяющейся в детском возрасте.В отношении постувеальных катаракт вопросо коррекции афакии и у взрослых, и у детей до сихпор не решен однозначно. Одна из причин — болеевыраженное влияние вмешательства на эндотелийроговицы как в связи с наличием его поствоспалительныхизменений и вероятностью их дальнейшегопрогрессирования при рецидивах заболевания, таки с необходимостью в большинстве случаев значительногообъема реконструктивных манипуляций впередней камере. Это обуславливает более высокийриск развития ЭЭД в раннем и в отдаленном goalma.orgования изменения эндотелия при удалениикатаракт у детей немногочисленны, проведеныпреимущественно при врожденных катарактах, а полученныерезультаты варьируют. Так, при экстракцииТаблица 6. Динамика морфологических изменений эндотелиоцитов при экстракции катаракты с имплантацией ИОЛСроки исследованияПолимегатизм, %М ± m (интервал)Плеоморфизм, %М ± m (интервал)До операции (n = 34) 35,5 ± 1,0 (21,3 – 44,7) 56,8 ± 0,9 (44,8 – 67,1)Через 1 мес (n = 17) 39,3 ± 1,5*^ (30,3 – 54,2) 52,8 ± 1,2*Через 3 мес (n = 24) 34,9 ± 1,3 (25,7 – 46,4) 56,4 ± 1,1 (41,9 – 65,1)Через 12 мес (n = 14) 33,8 ± 1,2^ (24,2 – 41,1) 57,7 ± 1,2Норма Менее 33 Более 54,1Примечание. * — различие с исходным уровнем; ^, – между группами достоверно, р < 0,Таблица 7. Плотность эндотелиальных клеток в глазах с и без имплантации ИОЛ до и в разные сроки после операцииСроки исследованияnЭОК с имплантацией ИОЛплотность ЭК (кл/мм 2 )М ± m (интервал)nЭОК без имплантации ИОЛплотность ЭК (кл/мм 2 )М ± m (интервал)До операции 34 ± 61 ( – ) 4 ± 91 ( – )Через 3 мес 24 ± 88 ( – ) 6 ± ( – )Через 6 мес 19 ± 92 ( – ) 2 ± ( – )Через 1 год 14 ± (– ) 2 ± 1 ( – )Через 1 год 6 мес 3 ± (– ) 6 ± ( – )Через 2 года 3 ± ( – ) 3 ± ( – )Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –29Влияние экстракции постувеальных катаракт у детейна состояние задних слоев роговицыпо данным конфокальной микроскопии27

врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ ПЭКсоставила от 5,1 до 22,7 % через 3–12 мес [2, 8, 12, 13]и 9,2 % в отдаленные сроки (2,5–26,6 года; в среднем12,5 года) после вмешательства [10].ПЭК афакичного глаза через 3 мес после операциисоставила 8–10 % [9], а существенной разницыв плотности и ПЭК у детей с артифакией и афакиейне обнаружено [2, 10].Данные о морфологических изменениях клетокэндотелия после экстракции катаракты у детей такжеединичны и неоднозначны. Так, A. Vasavada и goalma.org 3 мес после операции обнаружили достоверноеувеличение полимегатизма и уменьшение плеоморфизма[13]. В то же время другими исследователямине выявлено значительных отличий этих показателейна оперированном и парном здоровом глазах[10, 11], что может быть связано с обследованием вотдаленные сроки после операции. Интересно отметитьданные о более низких средних показателяхплеоморфизма в афакичных глазах по сравнениюс артифакичными [10].Проведенное нами впервые изучение состоянияроговицы с помощью КМ до и в сроки до 2 летпосле удаления постувеальных катаракт у 41 ребенкапоказало, что изменения, связанные с операцией,возникают только в задних слоях роговицы. Послевмешательства значительно возрастает частота разреженностизадней стромы и уплотнения десцеметовоймембраны. При этом, как и до ЭОК, эти измененияимеют преимущественно легкую степень выраженности.В дальнейшем у части пациентов плотностьстромы восстанавливается, а уплотнение десцеметовоймембраны, как правило, goalma.org показал, что у детей с постувеальнымикатарактами плотность ЭК до операции во всех случаяхбыла в норме. Наибольшая ПЭК происходит вранние сроки после операции — в среднем 10,2 % втечение первого месяца. В дальнейшем темпы ПЭКснижаются. В течение года после экстракции катарактыс имплантацией ИОЛ ПЭК составила в среднем15,6 %, что соответствует средним показателям,наблюдаемым при врожденных goalma.orgнные данные свидетельствуют об отсутствиивлияния небольшого объема реконструктивныхманипуляций в передней камере на состояниеэндотелия и в то же время значительном увеличенииПЭК при повышении травматичности goalma.org нашем материале не выявлено зависимостиПЭК от длительности ремиссии увеита до экстракциикатаракты, частоты обострений воспалительногопроцесса в послеоперационном периоде, наличия сопутствующейглаукомы, а также проведения ИАГ-лазерныхоптико-реконструктивных goalma.orgвлено, что экстракция катаракты оказываетвлияние на плеоморфизм и полимегатизмклеток эндотелия с последующим восстановлениемв большинстве случаев к 3–12 мес. Необходимо подчеркнуть,что при сравнительном анализе среднейплотности ЭК в артифакичных и афакичных глазахсущественных различий не было обнаружено, чтосвидетельствует об отсутствии негативного влиянияна эндотелий имплантации ИОЛ при постувеальныхкатарактах у goalma.org1. Впервые изучено состояние роговицы до ипосле экстракции постувеальных катаракт у детей спомощью КМ. Обнаружено, что нарушения заднейстромы и десцеметовой мембраны имеют преимущественнолегкую степень выраженности. Через годпосле вмешательства плотность ЭК в большинствеслучаев остается в пределах нормы, а измененияморфологических параметров эндотелия носят обратимыйхарактер. Суммарная ПЭК после операциис имплантацией ИОЛ составляет 15,6 %, что соответствуетсредним показателям, наблюдаемым приудалении катаракт в детском возрасте Установлена зависимость ПЭК от объемавмешательства. В то же время не обнаружено ее связис длительностью ремиссии увеита до операции,частотой обострений воспалительного процесса впослеоперационном периоде, наличием сопутствующейглаукомы. Значительных отличий плотностиЭК на артифакичных и афакичных глазах не выявлено,что свидетельствует о безопасности с точкизрения травматичности для роговицы экстракциикатаракты с имплантацией ИОЛ при постувеальныхкатарактах у детей Необходимо дальнейшее совершенствованиехирургической техники, направленное на снижениетравматичности вмешательства, а также изучениесостояния эндотелия в отдаленные сроки послеоперации, что позволит оптимизировать тактику иулучшить результаты лечения постувеальных катарактв детском goalma.orgтура1. Арестова Н.Н. Разработка системы ИАГ-лазерной оптикореконструктивнойхирургии переднего отдела глаза у детей:Автореф. дис. докт. мед. наук. М. 49 с Зубарева Л.Н. Интраокулярная коррекция в хирургии катаракту детей: Дис. докт. мед. наук в форме научного доклада. М 50 с Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей иподростков. М.: Медицина. с Катаргина Л.А., Шестова Ю.П., Денисова Е.В. Синдромсухого глаза при эндогенных увеитах у детей // Российскаяпедиатрическая офтальмология. Т. 2. С. 17– Катаргина Л.А., Шестова Ю.П., Денисова Е.В. Структурныеизменения роговицы при эндогенных увеитах у детей, поданным конфокальной микроскопии // Российский офтальмологическийжурнал. Т. 5, № 4. С. 37– Кононов Л.Б. Особенности хирургической тактики и результатыимплантации ИОЛ у детей первого года жизни с врожденнымикатарактами: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. с Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантацииискусственного хрусталика. М.: Медицина. с Basti S., Aasuri M.K., Reddy S., Rao G.N. Prospective evaluationof corneal endothelial cell loss after pediatric cataract surgery //J Cataract Refract Surg. V. 24, N P. –Влияние экстракции постувеальных катаракт у детейна состояние задних слоев роговицыпо данным конфокальной микроскопииÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –29

9. Goyal J.I., Panda A., Angra S.K. Corneal endothelial changesfollowing pars plana lensectomy // Indian J Ophthalmol. V. 39, N 1. P. 25– Kassar R.B., Menezo Rozal n J.L., Harto Casta o M. ., DescoEsteban M.C. Long-term follow-up of the corneal endothelium afterpediatric cataract surgery // Cornea. V. 31, N 5. Р. – Kim M.J., Kim J.H., Kim S.-J., Yu Y.S. Long-term follow-up ofchanges in corneal endothelium after primary and secondaryintraocular lens implantations in children // Graefes Arch ClinExp Ophthalmol. V. P. – Urban B., Bakunowicz-Lazarczyk A., Kretowska M. Evaluationof corneal endothelium after pediatric cataract surgery inchildren and adolescents // Klin Oczna. V. , N 1–3.P. 43– Vasavada A.R., Praveen M.R., Vasavada V.A. et goalma.orgl endothelial morphologic assessment in pediatriccataract surgery with intraocular lens implantation: acomparison of preoperative and early postoperative specularmicroscopy // Am J Ophthalmol. V. , N 2.Р. –The Impact of Postuveal Cataract Extraction in Children on the Stateof Posterior Corneal Layers as Evidenced by Confocal MicroscopyL.A. Katargina, U.P. Shestova, E.V. Denisova, A.V. Penkina, N.N. ArestovaMoscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases, [email protected] the first time, corneal structure before and after postuveal cataract extraction was tested in 41 children (50) eyesusing confocal microscopy. Surgery-related changes were revealed in posterior corneal layers. The changes were mild inposterior stroma and Descemet’s membrane. One year after the operation, endothelial cell density was within normal limitsin most cases, and their pleomorphic and polymegatic changes were reversible. One year after an operation involving anIOL implantation, the mean endothelial cell loss was %. The value of endothelial cell loss was shown to depend on thecomplexity of the operation. No statistically significant relationship was noted between this loss and the duration of remissionof uveitis before the operation, the, frequency of postsurgical exacerbations of uveitis. or the presence of concomitantglaucoma. No substantial differences were found between endothelial cell density in pseudophakic (n=34) and aphakic(n=16) eyes. Further improvement of surgical technique and endothelial state assessment in remote postoperative periodswere found to be necessary for an optimal choice of tactics and the improvement of anatomical and functional outcomes ofcataract extraction in pediatric goalma.org words: uveitis, cataract, children, cornea, confocal goalma.orgn Ophthalmological Journal, <strong></strong>; –29Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –29Адрес для корреспонденции: [email protected]

Клинические исследованияÈììóíîâîñïàëèòåëüíûå ìåõàíèçìûïðîãðåññèðîâàíèÿ ýíäîòåëèàëüíîéäèñôóíêöèè ó ïàöèåíòîâñ ïñåâäîýêñôîëèàòèâíîé ãëàóêîìîéÅ.Â. Ìàðêîâà, Â.È. Áàðàíîâ, Ñ.Ì. ÞäèíàГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, КурскЦелью настоящего исследования явилась оценка уровней трансформирующего фактора роста 1 и факторанекроза опухолей в сыворотке крови и слезной жидкости пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ)для определения их роли в прогрессировании данного вида патологии. Обследовано 85 пациентов ( глаз) с ПЭГ,которые были разделены на группы в зависимости от стадии и длительности заболевания. В контрольную группувключено 20 здоровых доноров (40 глаз). Содержание ТФР- 1 и ФНО- исследовалось в сыворотке крови (СК) ислезной жидкости (СЖ). Концентрации ТФР- 1 и ФНО- в СК и СЖ были повышены у пациентов с ПЭГ в сравнениис группой контроля. У больных ПЭГ с длительностью болезни более 10 лет содержание ТФР- 1 и ФНО- значительно превышало показатели пациентов с меньшей длительностью goalma.orgые слова: иммуновоспалительные механизмы, ТФР- 1, ФНО- , эндотелиальная дисфункция,псевдоэксфолиативная глаукома.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –33Проблема псевдоэксфолиативной глаукомы(ПЭГ) в последнее время приобрела большое социальноеи общемедицинское значение, что определяетсяпрежде всего широким распространениемболезни и быстрым развитием функциональныхнарушений. Несмотря на то, что ПЭГ не влияетна жизненный прогноз, это заболевание являетсяосновной причиной преждевременной потери трудоспособностии инвалидности среди всех видовофтальмопатологии [10].Накапливается все больше сведений, указывающихна значимость функциональных измененийсосудистого эндотелия у пациентов с ПЭГ. Особенноезначение в развитии изменений придается иммуновоспалительныммеханизмам, при этом серьезнаяроль отводится активации системы цитокинов, которыев настоящее время все чаще рассматриваются какиммунологические маркеры дисфункции эндотелия[3, 4]. Возможно, именно ролью иммуновоспалительныхмеханизмов объясняется недостаточнаяэффективность стандартной местной гипотензивнойтерапии у больных с ПЭГ. Однако в отечественнойи зарубежной литературе практически отсутствуютданные, характеризующие иммунные нарушения,возникающие у пациентов с ПЭГ.В последние годы установлено, что цитокиныиграют существенную роль в патогенезе многих видовофтальмопатологии, в том числе и при глаукоме,что проявляется как на уровне глаза, так и всего goalma.orgно, что цитокины вырабатываютсяпрактически всеми клетками организма. Их биологическиеэффекты настолько разнообразны, чтоданная группа медиаторов оказывает влияние почтина все процессы, происходящие как на системном,так и локальном уровнях [1, 2].В условиях нарушения гемато-офтальмическогобарьера (ГОБ) становится актуальным исследованиесодержания цитокинов не только в сыворотке крови,но и в других биологических жидкостях. Наибольшимудобством для анализа обладает слезная жидкость,что прежде всего объясняется неинвазивностью ипростотой методики. В связи с этим перспективнымнаправлением видится исследование содержанияпро- и противовоспалительных цитокинов в30© Е.В. Маркова, В.И. Баранов, С.М. ЮдинаГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск

сыворотке крови и слезной жидкости пациентовс ПЭГ. Наиболее значимой в патогенезе глаукомыи других видов офтальмопатологии является рольтаких цитокинов, как фактор некроза опухоли альфа(ФНО- ) и трансформирующий фактор роста бета 1(ТФР- 1) [5, 6, 8, 10].Полученные результаты могут способствоватьповышению эффективности медикаментозноголечения данного вида глаукомы и оказать положительноевлияние на прогноз заболевания [7].ЦЕЛЬ работы — изучение содержания ТФР- 1и ФНО- в сыворотке крови и слезной жидкостипациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой взависимости от стадии и длительности goalma.orgАЛ И МЕТОДЫПод наблюдением находилось 85 пациентов( глаз), из них мужчин — 41 (47,5 %), женщин —44 (52,5 %), с ПЭГ различных стадий в возрасте от52 до 84 лет (средний возраст 68,4 ± 7,8 года). Внутриглазноедавление (ВГД) у всех обследованных былонормализовано. В группу контроля входили 20 практическиздоровых лиц, подобранных в соответствиис полом и возрастом. Все больные распределялись нагруппы с учетом стадии и длительности goalma.orgую массу обследуемых составили пациентыс далеко зашедшей стадией заболевания (42,6 %).Больные с начальной и развитой стадиями ПЭГ составилисоответственно 20,4 и 33,3 %. Самой малочисленнойоказалась группа пациентов с терминальнойстадией глаукомы (3,7 %). Пациенты с IV стадиейПЭГ в данном исследовании были объединены спациентами, имеющими заболевание III стадии,вследствие частого парного сочетания данных стадийу одного человека на обоих глазах. Кроме этого,при терминальной стадии слезопродукция практическиотсутствовала, а следовательно, отсутствовалавозможность забора слезной goalma.orgьность ПЭГ варьировала в широкихпределах: от нескольких месяцев до 17 лет, составивв среднем 5,2 года. В зависимости от продолжительностизаболевания пациенты были разделены на2 группы: 60 больных (86 глаз) с анамнезом «ПЭГ»сроком до 10 лет и 25 больных (30 глаз) — срокомболее 10 лет. Продолжительность заболевания определяласьс момента постановки диагноза «ПЭГ».Основными критериями включения пациентовв исследование являлись: установленный диагноз«ПЭГ», нормализация офтальмотонуса медикаментозноили с помощью антиглаукоматозной операции,отсутствие признаков прогрессирования (по результатамне менее чем 2 исследований за 1 год), наличиеинформированного согласия пациента о включениив исследование. В исследовании не принимали участиепациенты с тяжелой соматической патологией,требующие постоянной медикаментозной терапии;пациенты с сопутствующей офтальмологическойпатологией (миопия высокой степени, выраженноепомутнение хрусталика, дистрофические изменениясетчатки, сосудистые заболевания сетчатки изрительного нерва, диабетическая ретинопатия);пациенты, у которых не удалось нормализовать ВГДпри помощи местной антигипертензивной терапииили хирургического лечения. В схему исследованиявходили: визометрия, периметрия, тонометрия поМаклакову, биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопияс линзой Гольдмана, goalma.org изучения иммунологических показателей кровьиз локтевой вены брали утром, натощак, в первыесутки поступления в стационар. Слезную жидкость(около 50 мкл) собирали капилляром из нижнегоконъюнктивального свода утром в одно и то же goalma.org день до взятия слезы пациентов просили незакапывать никаких капель. Предварительная анестезияне проводилась. Стимуляцию слезопродукцииосуществляли путем вдыхания пациентом паров нашатырногоспирта. Собранные образцы сывороткикрови и слезной жидкости помещали в пластиковыепробирки и замораживали до проведения goalma.orgь ТФР- 1 в сыворотке крови и слезнойжидкости определялся на полуавтоматическом анализаторедля иммуноферментного анализа с использованиемнабора реактивов HumanTGF- 1 PlatinumELISA (eBioscience, Австрия). Чувствительностьметода — 4 пг/мл. Содержание ФНО- в сывороткекрови и слезной жидкости определяли методом иммуноферментногоанализа с использованием наборадля определения ФНО- («Вектор — Бест», Россия),согласно инструкции к тест-системе. Диапазон определяемыхзначений составлял 0– пг/goalma.orgтическая обработка данных произведенас применением стандартного пакета прикладныхпрограмм Microsoft Excel и BioStat для goalma.org описания количественных признаков использовалисьэлементы вариационной статистики. Основныеметоды статистического анализа фактическихданных выбирали согласно задачам исследования [1].Во всех процедурах статистического анализа за уровеньзначимости принимали р < 0,РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕВ качестве одного из иммунологических маркеровсосудистой дисфункции в сыворотке кровии слезной жидкости больных ПЭГ исследовалосьсодержание ростового фактора ТФР- 1. Как предполагается,ТФР- 1 играет значительную рольв процессах ремоделирования сосудистой стенки,преимущественно за счет пролиферации эндотелиоцитови клеток моноцитарно-макрофагальногоряда. Вместе с тем роль ТФР- 1 в данном процессеявляется неоднозначной. Помимо регуляции процессовпролиферации, дифференцировки и апоптозаклеток, данный цитокин стимулирует продукциювнеклеточного матрикса и протеогликанов, входящихв состав соединительной ткани [2, 9]. Результаты определенияисходного содержания данного цитокина вÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –33Иммуновоспалительные механизмы прогрессированияэндотелиальной дисфункции у пациентовс псевдоэксфолиативной глаукомой31

группах обследованных больных показали достоверноеповышение концентрации ТФР- 1 у больныхПЭГ. Содержание ТФР- 1 в сыворотке крови и слезнойжидкости пациентов с ПЭГ составило соответственно,56 ± ,99 пг/мл и ,15 ± ,70 пг/млпротив ,98 ± ,71 пг/мл в сыворотке и,53 ± ,05 пг/мл в слезной жидкости в goalma.org изучалось содержание данного цитокинау больных ПЭГ в зависимости от стадии и длительностизаболевания (табл. 1). Выявлены достоверныеразличия в содержании противовоспалительногоцитокина в сравниваемых группах больных с различнымистадиями заболевания (табл. 1). Наибольшеесодержание данного цитокина наблюдалось всыворотке крови больных ПЭГ с далеко зашедшейи терминальной стадиями, которое почти в 3 разапревышало уровень в контрольной группе и достоверноотличалось от показателей начальной иразвитой стадий ПЭГ. В слезной жидкости у всехобследованных больных также отмечалось увеличениеконцентрации ТФР- 1. Так, наиболее высокийуровень данного противовоспалительного цитокинаимел место у больных с III–IV стадией, что такжепревышало показатели I и II стадий болезни в 2,7 и1,7 раза соответственно (р < 0,05).Нами также выявлено увеличение концентрацииТФР- 1 в зависимости от длительности goalma.org продолжительности заболевания более 10 лет(рисунок) содержание цитокина в сыворотке кровии слезной жидкости составило соответственно,40 ± ,32 пг/мл и ,41 ± ,23 пг/мл,что достоверно превышало показатели, полученныев группе пациентов с продолжительностью ПЭГ до10 лет (,24 ± ,2 пг/мл и ,21 ± ,21пг/мл соответственно).К цитокинам, обладающим выраженным провоспалительнымдействием, относится ФНО- . Однимиз механизмов его действия, по мнению ряда авторов,является способность активировать выработкусинтазы оксида азота, повышая тем самым концентрациюоксида азота (NO) в тканях. ОбразовавшийсяNO способен оказывать прямое цитотоксическоедействие на эндотелиальные клетки и способствоватьактивации процессов фиброза [5].Результаты определения уровней ФНО- всыворотке крови показали достоверное повышениеконцентрации данного цитокина у больных ПЭГ(3,44 ± 1,15 пг/мл) в сравнении с группой контроля(2,69 ± 0,85 пг/мл), р < 0, При этом выявлены различияв содержании провоспалительного цитокинав зависимости от стадии и длительности заболевания(табл. 2). Установлено, что у больных ПЭГ ростсодержания ФНО- происходил параллельно увеличениютяжести заболевания. Так, при III–IV стадииконцентрация ФНО- достоверно превышалауровень данного цитокина не только при I, но и приII стадии, р < 0,Содержание ТФР- β1, пг/мл 1 * 1 * 1,2 * 1 * 1,2 1 10 Рисунок. Содержание ТФР- 1 в сыворотке крови и слезнойжидкости пациентов с ПЭГ в зависимости от goalma.orgание. Звездочкой (*) отмечены достоверные различиясредних арифметических (p < 0,05).Таблица 1. Содержание ТФР- 1 в сыворотке крови и слезной жидкости пациентов с ПЭГ в зависимости от стадии заболеванияПоказателиТФР- 1, пг/млСыворотка кровиСлезная жидкостьгруппа контроля(n = 20)больные с ПЭГ I ст.(n = 17)Группы обследованных больныхбольные с ПЭГ II ст.(n = 29)больные с ПЭГ III–IV ст.(n = 39)1 2 3 ,96 ±,,52 ±,,83 ±,81 ±,44 ±,81 *1 ,82 *1,2 ,18 *,83 ±,35 ±,32 ±93,61 *1 ,52 *1,2 ,42 *Примечание. Здесь и в табл. 2: звездочкой (*) отмечены достоверные различия средних арифметических ( < 0,05), цифры рядом созвездочкой указывают, по отношению к показателям какой группы эти различия goalma.orgа 2. Содержание ФНО- в сыворотке крови пациентов с ПЭГ в зависимости от стадии заболеванияПоказательгруппа контроля(n = 20)больные с ПЭГ I ст.(n = 17)Группы обследованных больныхбольные с ПЭГ II ст.(n = 29)больные с ПЭГ III–IV ст.(n = 39)1 2 3 4ФНО- , пг/мл 2,69 ± 0,85 2,90 ± 0,94 *1 3,19 ± 0,84 *1, 2 3,95 ± 1,23 *Иммуновоспалительные механизмы прогрессированияэндотелиальной дисфункции у пациентовс псевдоэксфолиативной глаукомойÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –33

Наибольшее содержание ФНО- в сывороткекрови наблюдалось у больных ПЭГ с анамнезомболезни более 10 лет. Концентрация исследуемогопровоспалительного цитокина в этой группе составила3,72 ±1,19 пг/мл. У пациентов с длительностьюзаболевания менее 10 лет уровень ФНО- составил3,15 ± 0,83 пг/мл. Определение ФНО- в слезнойжидкости показало, что лишь у 4 пациентов (6 глаз)контрольной группы содержание данного цитокинабыло выше минимально определяемых значенийи составило в среднем 2,44 ± 0,88 пг/мл. Только у8 пациентов с ПЭГ (10 глаз) удалось определить содержаниеФНО- , которое в средем находилось науровне 3,97 ± 0,85 пг/мл, что было выше показателейконтрольной группы в 1,6 раза. В связи с небольшимколичеством положительных результатов проследитькакую-либо тенденцию в длительности процессане goalma.orgние уровня ТФР- 1 у пациентов сПЭГ в ответ на усиленную выработку ФНО- можетрассматриваться как компенсаторная реакция,направленная на уменьшение активности данногопровоспалительного цитокина. Это подтверждаетсяналичием прямой корреляционной зависимостимежду содержанием ТФР- 1 и ФНО- в сывороткекрови и слезной жидкости (r = 0,47, p < 0,05; r = 0,37,p < 0,05 соответственно) пациентов с ПЭГ. Болеенизкая связь в последней группе в некоторой степениможет быть объяснена небольшим количеством случаевопределения уровня ФНО- в слезной goalma.org образом, проведенные исследования выявилиактивацию про- и противовоспалительных цитокинову больных ПЭГ, коррелирующую с тяжестьюглаукомного процесса и длительностью goalma.org1. Установлено, что иммунные нарушения,включающие гиперпродукцию оппозиционныхцитокинов ФНО- и ТФР- 1, являются одним измеханизмов формирования сосудистой дисфункцииу больных ПЭГ. Наиболее выраженные нарушенияиммунного компонента имеют место у больных ПЭГс более поздней стадией заболевания и соответствуютбольшей длительности процесса. Это позволяет заключить,что показатели уровней ТФР- 1 и ФНОвсыворотке крови и слезной жидкости могут бытьиспользованы в качестве маркеров, характеризующихтяжесть процесса и прогноз заболевания На основе оценки степени изменений определяемыхпоказателей в сыворотке крови и слезнойжидкости больных ПЭГ могут быть разработаныпрогностические критерии риска прогрессированияданной патологии. Наиболее неблагоприятное течениезаболевания связано с повышением содержанияв сыворотке крови и слезной жидкости ТФР- 1и ФНО- Значительная патогенетическая роль иммунныхнарушений в развитии ПЭГ позволяет считатьиммунокоррекцию одним из перспективных направленийв лечении данной патологии. Изучениевышеуказанных показателей и анализ их измененийв динамике может помочь в выборе адекватной тактикилечения ПЭГ и в контроле его goalma.orgтура1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика. с Демьянов А.В., Котов Л.Ю., Симбирцев А.С. Диагностическая ценностьисследования уровней цитокинов в клинической практике // Цитокиныи воспаление. №3. С. 20– Калинина Н.М. Заболевания иммунной системы. Диагностика и фармакотерапия.М.: Эксмо. с Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитовв регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология № 3. С. 30– Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. СПб.: Изд-во «Фолиант» с Никитин Н.А., Кузбеков Ш.Р. Роль TGF в офтальмологии // Цитокиныи воспаление. Т. 8, № 1. С. 3– Слепова О.С. Патогенетическая роль цитокинов при различных заболеванияхглаз как основа для прогнозирования и выбора тактикииммунокорригирующего лечения // Российский офтальмологическийжурнал. № 3. С. 36– Border W., Ruoslahti E. Transforming growth factor-beta in disease: the darkside of tissue repair // J. Clin. Invest. V. P. 1– Ritch R. Exfoliation syndrome // Current Opinions in Ophthalmology. V. P. – Schlotzer-Scbrehardt U., Zenkel M., Kiichle M. Role of transforming growthfactor- 1 and its latent form binding protein in pseudoexfoliation syndrome //Eye. V. P. –The Immune Inflammatory Progressing Mechanisms of Endothelial Dysfunctionin Patients with Pseudoexfoliation GlaucomaE.V. Markova, V.I. Baranov, S.M. YudinaKursk State Medical University, Kursk, [email protected] paper evaluated the levels of tumor necrosis factor (TNF- ) and the transforming factor of growth 1 (TFG- 1)in blood serum and tear fluid of patients with pseudoexfoliation glaucoma (PEG) in order to determine their role in PEG goalma.org observed 85 patients ( eyes) divided into groups depending on the stage and duration of the disease. The control group included20 healthy subjects (40 eyes). TNF- and TFG- 1 were determined in the serum and tear fluid. TFG- 1 and TNF- concentrationsin the serum and tear fluid of PEG patients were found to be significantly increased as compared to the controls. In patients who had thecondition for over 10 years, the concentration of TFG- 1 and TNF- was much higher than in patients with shorter duration of the goalma.org words: immunoinflammatory mechanisms, TFG- 1, TNF- , endothelial dysfunction, pseudoexfoliation goalma.orgn Ophthalmological Journal, <strong></strong>; –33Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –33Адрес для корреспонденции: [email protected]

Клинические исследованияÏðîñòðàíñòâåííàÿ êîíòðàñòíàÿ÷óâñòâèòåëüíîñòü ó ïàöèåíòîâñ ðåòèíîïàòèåé íåäîíîøåííûõÂ.Â. Íåðîåâ, Ë.Â. Êîãîëåâà, Ë.À. ÊàòàðãèíàФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РоссииПроведенные исследования пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) у 47 пациентов(76 глаз) с ретинопатией недоношенных (РН) в возрасте 6–16 лет выявили высокую частоту ее нарушенийдаже при минимальных остаточных изменениях на глазном дне. При 1-й и 2-й степени РН снижение ПКЧнаиболее часто наблюдалось на красные и зеленые стимулы в диапазоне средних и высоких пространственныхчастот, что отражает преимущественное поражение парвоцеллюлярной системы. При 3-й степени выявленсдвиг изменений ПКЧ в диапазон низких частот на все ахроматические и хроматические стимулы, что свидетельствуето вовлеченности в патологический процесс и магноцеллюлярной системы и может быть причинойзрительных goalma.orgые слова: ретинопатия недоношенных, контрастная чувствительность, парво- и магноцеллюлярнаясистема.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –37Ретинопатия недоношенных (РН) — заболеваниеглаз детей, рожденных ранее срока, нередко приводящеек различным нарушениям зрения даже при легкихформах патологии. Патогенез нарушений зрения приРН носит сложный, комбинированный характер, чтообусловлено не только остаточными изменениями наглазном дне, но и изменением электрогенеза сетчаткивследствие недоношенности, сопутствующей патологиейпроводящих путей и высших отделов зрительногоанализатора, аномалиями рефракции и др. [2].Поиск наиболее информативных тестов выявлениямеханизмов нарушений зрения при РН представляетзначительный goalma.org из методов детальной оценки зренияявляется определение пространственной контрастнойчувствительности (ПКЧ), которая характеризуетспособность зрительной системы воспринимать ианализировать распределение яркостей в поле зрения[1]. Это свойство обеспечивает восприятие формы,взаиморасположения, размера, ориентации объектов,т. е. восприятие пространственной организацииокружающего мира [1, 4–6, 8].Исследование ПКЧ позволяет объективнооценить качество зрения. Так, восприятие областинизких частот до 1 цикл/град позволяет увидеть весьобъект целиком, среднечастотные компоненты —более мелкие детали, а высокие пространственныечастоты способствуют конкретизации и тонкомувосприятию goalma.orgие качества зрения у недоношенныхдетей представляет важный практический интерес,однако исследования в этой области весьмаограничены. Имеются немногочисленные данные,согласно которым у недоношенных детей с РН ибез нее отмечается пониженная контрастная чувствительностьи нарушения цветового восприятия посравнению с доношенными детьми соответствующеговозраста, что подтверждает гипотезу о высокомриске повреждений незрелой зрительной системынедоношенных детей. Патология цветового зрениясвидетельствует о нарушении функции колбочексетчатки, а снижение контрастной чувствительностиможет быть объяснено меньшим количествомфункционирующих палочек [4].ЦЕЛЬ нашего исследования — изучить пространственнуюконтрастную чувствительность приразной степени регрессивной РН и оценить качествозрения у детей с РН в отдаленный период© В.В. Нероев, Л.В. Коголева, Л.А. КатаргинаФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫОбследовано 47 пациентов (76 глаз) в возрастеот 6 до 16 лет с регрессивной РН различной степени(табл. 1).Таблица 1. Характеристика исследуемых пациентовСтепень РНЧислоглазОстрота зрения(среднеезначение)Средний сферическийэквивалент рефракции,дптр1-я 16 0,6–1,0 (0,75) -0,я 35 0,3–1,0 (0,7) -1,я 25 0,2–0,9 (0,5) -1,75Группаконтроля22 0,8–1,0 (0,85) +0,25Все обследованные дети родились при сроке24–34 недели гестации с массой тела от до г,из них 18 детей — с экстремально низкой массойтела при рождении (до г). Группу контролясоставили 11 здоровых доношенных детей (22 глаза)от 6 до 15 goalma.org исследования исключены дети с выраженнойпатологией проводящих путей и высшихотделов зрительного анализатора, амблиопиейвысокой степени, развившейся вследствие некорригированнойанизометропии, goalma.orgование ПКЧ проводилось с помощьюкомпьютерной программы ZEBRA (авторы ШамшиноваА.М., Белозеров А.Е., ТОО «Астроинформ»,Москва). Программа реализована в операционнойсистеме DOS IBM-совместимого компьютера [1, 3].Измерения проводились монокулярно в условияхмезопического освещения с расстояния 2 м,размер изображения — 18 см. Поле стимуляции составляло5°. Аномалии рефракции goalma.orgтическая обработка данных осуществляласьпо программе Microsoft Excel с помощьюметодов вариационной goalma.orgТАТЫРезультаты определения ПКЧ на ахроматическиеи цветные паттерны у пациентов контрольнойгруппы представлены в таблице 2 и на рисунке 1.В группе контроля максимум контрастнойчувствительности, как на ахроматические, так и хроматическиестимулы, был в диапазоне средних пространственныхчастот. На высоких пространственныхчастотах ПКЧ снижалась по всем цветам. Хотя вграфическом изображении ПКЧ на ахроматическийпаттерн была ниже, чем на цветовые паттерны, статистическидостоверных различий нами не выявлено(t < 2,5; p > 0,05).Таблица 2. Контрастная чувствительность в группе контроля, дБ (М ± 95)Пространственная частота,Тип стимулацикл/градахроматический красный зеленый синий0,5 28,70 ± 2,63 28,1 ± 2,1 34,10 ± 2,15 28,70 ± 2,,0 31,30 ± 2,31 34,70 ± 2,17 38,40 ± 2,07 35,60 ± 2,,0 35,00 ± 3,37 40,30 ± 2,61 42,3 ± 1,7 39,1 ± 2,64,0 32,10 ± 4,26 35,50 ± 3,27 41,70 ± 1,94 36,60 ± 2,,0 22,90 ± 3,61 31,40 ± 3,21 32,3 ± 2,9 28,60 ± 2,,0 8,90 ± 2,41 13,10 ± 2,88 15,10 ± 3,06 8,30 ± 3,goalma.orgйЗеленыйСиний00,5 1 2 4 8 ,5 1 2 4 8 16Рис. 1. ПКЧ в группе контроля. Цвет кривых соответствует цветупредъявляемого goalma.org 2. ПКЧ у пациентов с РН I степени. Цвет кривых соответствуетцвету предъявляемого стимула.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –37Пространственная контрастная чувствительностьу пациентов с ретинопатией недоношенных35

При РН 1-й степени ход кривых был изменен:отмечалось резкое снижение ПКЧ в диапазонесредних частот (с 4,0 цикл/град) на ахроматическийпаттерн по сравнению с хроматическими стимулами(t = 2,7, p < 0,05) (рис. 2).Однако достоверных различий ПКЧ в норме ипри РН 1-й степени не выявлено, кроме показателейв диапазоне средних частот от 2,0 цикл/град накрасный стимул и от 4,0 цикл/град на зеленый, чтоможет свидетельствовать о вовлеченности в патологическийпроцесс макулы и парамакулы уже приначальной степени goalma.orgерных различий ПКЧ у больных с 1-й и2-й степенью РН не обнаружено (рис. 3).Однако отмечено снижение ПКЧ на всепредъявляемые стимулы уже в диапазоне среднихпространственных частот от 2,0 цикл/град. Достоверноеугнетение ПКЧ выявлено на ахроматическиестимулы во всем исследуемом диапазоне средних ивысоких частот (t > 3,5; p < 0,05).По сравнению с контрольной группой достоверноеснижение ПКЧ при 2-й степени РНвыявлено в диапазоне средних пространственныхчастот на красный и зеленый стимулы (p < 0,05)и в диапазоне высоких частот до 8 цикл/град насиний goalma.org исследовании ПКЧ у пациентов с 3-й степеньюРН отмечено ухудшение восприятия контрастана ахроматические и цветные стимулы (рис. 4).Взаиморасположение кривых, соответствующихцветам стимулов, менялось незначительно. Существенноеснижение чувствительности на все стимулырегистрировалось уже от 2 цикл/град. В зоне высокихпространственных частот до 16 цикл/град кривыестремились к goalma.orgая высокий разброс показателей ПКЧ,что обусловлено клиническим полиморфизмом внутрикаждой степени РН, мы провели сравнительныйанализ частоты патологических показателей ПКЧпри разной степени заболевания (табл. 3).Как видно из таблицы 3, по мере нарастаниятяжести заболевания возрастает частота патологическойПКЧ. При 1-й степени РН ПКЧ нарушаласьпреимущественно в диапазоне средних ивысоких частот на красный и зеленый стимулы. При2-й степени РН ПКЧ менялась в большей степени назеленый и синий цвета в диапазоне средних и высокихчастот. При РН 3-й степени ПКЧ резко сниженана ахроматический и все хроматические стимулыв диапазоне всех goalma.orgнное у некоторых пациентов (18 %)с 1–2-й степенью РН и относительно высокойостротой зрения (0,6–0,8) изменение конфигурациикривых с формированием изломов, возможно,связано с наличием цветоспецифических нейроновв зрительной коре, отличающихся сложностью рецептивныхполей, которые неодинаково вовлекаютсяв патологический goalma.orgЕНИЕПроведенные исследования показали, что у детейс РН, даже с минимальными остаточными изменениямина глазном дне и визуально сохранной макулой,имеются нарушения ПКЧ, что существенно отражаетсяна качестве зрения. Снижение ПКЧ на среднихи высоких пространственных частотах отражаетизменения преимущественно парвоцеллюлярной системы,так как рецептивные поля парвоцеллюлярныхклеток (P-клеток) лучше приспособлены к выявлениюнебольших различий между визуальными характеристикаминаблюдаемого объекта и к выполнениюТаблица 3. Частота патологической ПКЧ при разнойстепени РНСтепень РН Всего глаз, n Число глаз с патологическойПКЧ, n (%)1-я 16 6 (37,5)2-я 35 27 (77,1)3-я 25 25 ()goalma.orgйЗеленыйСиний,5 1 2 4 8 ,5 1 2 4 8 16Рис. 3. ПКЧ у пациентов с РН 2-й степени. Цвет кривых соответствуетцвету предъявляемого goalma.org 4. ПКЧ у пациентов с РН 3-й степени. Цвет кривых соответствуетцвету предъявляемого стимулаПространственная контрастная чувствительностьу пациентов с ретинопатией недоношенныхÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –37

тонкого анализа пространственных деталей неизменногостимула. Так, нарушения распознавания иузнавания предметов, деталей объекта, трудности приписьме и чтении могут быть связаны с угнетениемфункции ганглиозных P-клеток goalma.org нарастании тяжести заболевания происходитсдвиг изменений ПКЧ в диапазон низкихпространственных частот, что свидетельствует ововлеченности в патологический процесс магноцеллюлярнойсистемы, обладающей высокой чувствительностьюк нерезкому контрасту и отвечающей заориентацию и обнаружение движения [7].Таким образом, для РН характерны нарушенияпреимущественно в парвоцеллюлярной зрительнойсистеме, однако, учитывая полученные результатыопределения ПКЧ, нельзя исключить и нарушения вмагноцеллюлярной системе при более выраженныхизменениях на глазном дне, что может быть причинойразличных зрительных расстройств [5, 7]. ИсследованиеПКЧ у пациентов с РН является высокоинформативнымметодом, позволяющим объективно оценитькачество зрения, что может быть использовано валгоритме обследования и определении подходовк реабилитации этого контингента goalma.orgтура1. Белозеров А.Е. Исследование пространственной контрастнойчувствительности // Зрительные функции и их коррекцияу детей: руководство для врачей / Под ред. Аветисова С.Э.,Кащенко Т.П., Шамшиновой А.М. М.: ОАО ИздательствоМедицина, С. – Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Патогенез нарушений зрения удетей с ретинопатией недоношенных // Зрительные функциии их коррекция у детей: руководство для врачей / Под goalma.orgова С.Э., Кащенко Т.П., Шамшиновой А.М. М.: ОАОИздательство Медицина, С. – Шамшинова А.М., Белозеров А.Е., Шапиро В.М. и др. Новыйметод исследования контрастной чувствительности в клиникеглазных болезней // Вестн. офтальмол. Т. , № 1.C. 22– Dowdeswell H., Slater A., Broomhall J., Tripp J. Visual deficits inchildren born at less than 32 week’s gestation with and withoutmajor ocular pathology and cerebral damage // Brit. J. Ophthalmol V. P. – Dutton G.N. Cognitive visual dysfunction// Br. J. Ophthalmol V. P. – Kaplan E., Shapley R.M. The primate retina contains two types ofganglion cells, with high and low contrast sensitivity // Proc NatAc Sci USA. V. P. – McKillop E., Dutton G. Impairment of vision in children due todamage to the brain: a practical approach // Br.J. Ophthalmol V. 5. P. 8– Myers V., Gidlewski N., Quinn G.E., Miller D. Distance and nearvisual acuity, contrast sensitivity and visual fields of year-oldchildren // Arch Ophthalmol. V. P. 94–Spatial Ñontrast Sensitivity of Satients with Retinopathy of PrematurityV.V. Neroev, L.V. Kogoleva, L.A. KatarginaMoscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases, [email protected] studies of the spatial contrast sensitivity (SCS) in 47 patients (76 eyes) with retinopathy of prematurity (ROP)aged 6–16 years revealed a high frequency of SCS violations, even in cases of minimal residual changes in the fundus. Inthe 1 and the 2 ROP degrees, reduced SCS was most frequent for red and green stimuli in the range of medium and highspatial frequencies, which reflects the predominant impairment of the parvocellular system. In the 3 rd ROP degree, a shift ofSCS changes into the low frequency range was revealed for all achromatic and chromatic stimuli, which is an evidence ofthe involvement of the magnocellular system and may be a cause of a variety of visual goalma.org words: retinopathy of prematurity, spatial contrast sensitivity, parvocellular and magnocellular goalma.orgn Ophthalmological Journal, <strong></strong>; –37Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –37Адрес для корреспонденции: [email protected]

Клинические исследованияÈíôåêöèîííûé ñòàòóñ áîëüíûõñ âîñïàëèòåëüíûìè îêêëþçèÿìèâåí ñåò÷àòêèÂ.Â. Íåðîåâ 1 , Ã.È. Êðè÷åâñêàÿ 1 , Î.Ñ. Ñëåïîâà 1 , Â.Ý. Òàíêîâñêèé 1 , Í.À. Óðàêîâà 21ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России2ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университетим. А.И. Евдокимова» Минздрава РоссииЦель работы — изучить распространенность различных хронических инфекций, частоту их реактивациии характерные ассоциации микроорганизмов у больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки. Образцысыворотки крови 52 больных с воспалительными окклюзиями вен сетчатки исследовались с помощью иммуноферментногоанализа на широкий спектр инфекционных возбудителей. У всех пациентов выявлено микст-инфицированиеразличными микроорганизмами, у 73 % наблюдалась ассоциация 4 и более возбудителей. Преобладалаинфицированность вирусами группы герпеса (94 %) с серологическими признаками их реактивации (67 %) итоксоплазмой гондии (50 %). При сочетании герпес-вирусной реактивации и токсоплазменного инфицированияимеется тенденция к увеличению частоты ишемических форм воспалительных окклюзий вен сетчатки (р > 0,05).По-видимому, смешанное инфицирование может играть важную роль в патогенезе воспалительных окклюзийретинальных вен в качестве триггерного или отягощающего goalma.orgые слова: окклюзии вен сетчатки, иммуноферментный анализ, инфекции.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –41Возможная роль инфекций в развитии васкулитовразличной локализации, атеросклероза сосудов иих осложнений широко обсуждается в отечественнойи зарубежной литературе. Наиболее веские доказательстваполучены в отношении цитомегаловируса(ЦМВ) и хламидофилы пневмонии [9, 10, 16]. У хроническиинфицированных ЦМВ пациентов, перенесшихоперацию по коронарному стентированию,существенно увеличивался, по сравнению с серонегативнымибольными, риск тромбозов коронарныхсосудов с последующим рестенозом [18]. Экспериментальноподтверждена возможность репликациивируса гриппа в эндотелии кровеносных сосудов [3].Одной из причин окклюзий ретинальных венявляются их воспалительные изменения разногогенеза [6, 12, 14, 15, 23]. Окклюзии вен сетчатки такжемогут быть следствием системных хроническихинфекций, вызванных различными возбудителями(вирус гриппа, вирусы группы герпеса, вирусыКоксаки, токсоплазма гондии, возбудители сифилиса,туберкулеза, проказы, хламидии и др.)[3, 9–13, 16, 17, 19]. По данным P. Sullivan и соавт.[22], высокая частота сосудистых окклюзий отмеченау пациентов с ЦМВ-ретинитами. Представленияо спектре возбудителей, тропных к сосудам,постоянно расширяются. Ранее нами были полученыпредварительные данные о высоком уровнеинфицированности микоплазмами пациентов стромбозами вен сетчатки [7, 8].Несмотря на большое количество проведенныхэпидемиологических, морфологических, экспериментальныхи клинических исследований, результатыкоторых указывают на связь между инфекцией исосудистой патологией, в этой проблеме остается ряднерешенных вопросов. Неясно, какую роль играютэкстраокулярные инфекции в патогенезе васкулитовсетчатки, а также окклюзий ретинальных goalma.org работы — изучить распространенностьразличных хронических инфекций, частоту их реактивациии характерные ассоциации микроорганизмову больных с воспалительными окклюзиямивен сетчатки© В.В. Нероев, Г.И. Кричевская, О.С. Слепова и goalma.org «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РоссииГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫОбследовано 52 пациента (мужчин — 33, женщин— 19) в возрасте от 20 лет до 81 года (среднийвозраст — 53,83 ± 1,98 года) с воспалительнымиокклюзиями вен сетчатки, что было подтвержденоклинически (клеточная реакция в стекловидномтеле, «муфты» и «полосы сопровождения» по ходусосудов) и ангиографически (экстравазальныйвыход флюоресцеина из сосудов различного калибра).Больные с системными и синдромнымизаболеваниями были исключены из goalma.orgеские окклюзии вен сетчатки диагностированыу 32 больных (средний возраст 52,13 ± 2,75года), из них окклюзии центральной вены сетчатки(ЦВС) определены у 18 пациентов, ветви ЦВС —у Неишемические окклюзии ретинальных вендиагностированы у 20 больных (средний возраст50,25 ± 3,15 года), из них окклюзии ЦВС определеныу 14 пациентов, ветви ЦВС — у goalma.orgтам проведено стандартное офтальмологическоеобследование, дополненное фоторегистрациейглазного дна, оптической когерентнойтомографией, флюоресцентной ангиографиейглазного goalma.org оценки инфекционного статуса больныхопределяли серологические маркеры хроническойи активной инфекции — специфические антитела,относящиеся к разным классам иммуноглобулинов(IgM, IgG, IgA). Сыворотку крови исследовалиметодом иммуноферментного анализа (ИФА)на автоматическом ИФА-анализаторе «Лазурит»(США) с коммерческими диагностическими тестсистемами«Вектор-Бест» (Кольцово). Определялиантитела к герпес-вирусам: вирусу простого герпеса(ВПГ) 1-го типа, ВПГ 2-го типа, ЦМВ, вирусуЭпштейна — Барра (ВЭБ), а также к токсоплазмегондии, токсокаре канис, хламидии трахоматис,хламидофиле пневмонии, микоплазме гоминис,уреаплазме уреалитикум. Показатели исследовали доначала лечения. По характеру серологического ответаустанавливали наличие и фазу инфекции (первичная,хроническая, рецидив хронической).Интерпретация результатов серологическихисследований на ВПГ 1-го и 2-го типа и ЦМВ представленав таблице goalma.orgретация результатов серологическихисследований на ВЭБ проводилась согласно рекомендациямпроизводителя тест-систем (табл. 2).IgA-антитела рассматривали как маркерыактивной или вялотекущей инфекции, вызваннойхламидией трахоматис, хламидофилой пневмонии,микоплазмой гоминис, уреаплазмой goalma.orgтический анализ проводился с помощьюкомпьютерных программ Microsoft Excel, Biostatd,Statistica, версия (StatSoft Inc., США). Величинысравнивали с помощью t-критерия Стьюдента,точного критерия Фишера. Достоверным считалиотличие при p < 0,РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕАнализ данных серологических исследованийпоказал: все обследованные нами больные инфицированывозбудителями хронических goalma.orgяющее число пациентов были хроническиинфицированы герпес-вирусами: ВПГ 1-го и2-го типа — 94 %, ЦМВ — 90 % и ВЭБ — 90 %. Об этомсвидетельствует наличие IgG-антител к поздним антигенамэтих вирусов. Данные показатели соответствуютраспространенности этих вирусов в популяциив целом [1, 2]. Серологические маркеры первичнойинфекции не были обнаружены ни в одном goalma.org-антитела к ранним антигенам, указывающиена реактивацию герпес-вирусов, обнаруженыу 35 человек (67 %). Причем наиболее часто выявлялисьсерологические маркеры реактивацииВПГ 1-го типа (50 %), ЦМВ (36 %) и ВПГ 2-готипа (21 %) и их сочетание, редко — ВЭБ (8 %)(рис. 1). Хотя, по данным литературы, распространенностьВПГ 1-го и 2-го типа в популяциисущественно не отличается [5], реактивация ВПГ1-го типа наблюдалась чаще, чем ВПГ 2-го типа,что отмечено нами при обследовании пациентови с другими заболеваниями глаз, в частности сгенерализованными увеитами [6].Таблица 1. Интерпретация результатов серологическихисследований на ВПГ 1-го и 2-го типа и ЦМВХарактеринфекцииIgM-антителак позднимантигенамIgG-антителак позднимантигенамIgG-антителак раннимантигенамРанняяпервичная+ – ±Поздняяпервичная+ + +Хроническая(персистентная – + –или латентная)Реактивацияхронической± + +Примечание. + — антитела обнаружены; ± — результатсомнительный; – — антитела не goalma.orgа 2. Интерпретация серологического ответа на ВЭБФазы инфекции VCA-IgM EA-IgG EBNA-IgGРанняяпервичная+ + –Поздняяпервичная± + –Недавноперенесенная(ранняя пастинфекция)– ± +Хроническая ± + –Реактивацияхронической± + +Примечание. + — антитела обнаружены; ± — результатсомнительный; – — антитела не обнаружены.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –41Инфекционный статус больных с воспалительнымиокклюзиями вен сетчатки39

Хроническая инфицированность другими возбудителямивыявлялась реже: токсоплазмой гондии —в 50 %, микоплазмой гоминис — в 25 %, хламидиейтрахоматис — в 19 %, хламидофилой пневмонии —в 19 %, уреаплазмой уреалитикум — в 19 %, токсокаройканис — в 17 %. Распространенность этихинфекций в целом отражает уровень инфицированностиими населения РФ [4, 19, 20]. Серологическиемаркеры реактивации уреаплазмы уреалитикум обнаруженыв 13 %, микоплазмы гоминис — в 8 %, хламидиитрахоматис — в 4 %. Реактивация токсоплазмыгондии, хламидофилы пневмонии не goalma.orgфицирование у обследованных больныхне выявлено. Установлена смешанная хроническаяинфицированность в различных сочетаниях: у 33 %выявлена ассоциация 4 возбудителей, у 19 % — 6,у 17 % — 5, у 15 % — 3, у 12 % — 2, по 2 % — 7 и8 изученных микроорганизмов (рис. 2). Чаще всегонаблюдалось микст-инфицирование ВПГ 1-го и 2-готипа, ЦМВ и ВЭБ (13 %), а также сочетание герпесвирусови токсоплазмы гондии (12 %).При сравнении инфицированности больныхдо 40 лет (14 человек) и старше 40 лет (38 человек)50%40%30%20%10%0%50%21%36%ВПГ 1-го типаВПГ 2-го типа ЦМВ8%ВЭБреактивацияхроническойинфекцииРис. 1. Частота выявления серологических маркеров реактивациигерпес-вирусов у больных с воспалительными окклюзиямивен goalma.org, что с возрастом количество инфекционныхагентов увеличивается в среднем с 2 до 4, а такжепоявляется инфицированность 7–8 изученнымивозбудителями (рис. 3). В обеих возрастных группахпреобладает хроническая инфицированность ВПГ1-го и 2-го типа, ЦМВ и ВЭБ: до 40 лет она составляет83, 92 и 75 % соответственно; старше 40 лет — 97,89 и 97 % соответственно. Помимо этого, выявленодостоверное нарастание частоты обнаружения хроническогоинфицирования токсоплазмой гондии (до40 лет — 17 %, старше 40 лет — 59 %, р < 0,05), а такжереактивации ЦМВ у пациентов старше 40 лет (до 40лет — 8 %, старше 40 лет — 43 %, р < 0,05).Определенные различия, хотя и недостоверные(р > 0,05), были обнаружены при сравнениипациентов с ишемическими и неишемическимиформами воспалительных окклюзий вен goalma.org ишемическом типе чаще обнаруживаласьреактивация ВПГ 2-го типа (28 % — в сравнении с15 % при неишемическом типе), инфицированностьтоксоплазмой гондии (56 % — в сравнении с 40 %при неишемическом типе) и микоплазмой гоминис(13 % —в сравнении с 0 % при неишемическом типе).При неишемических формах заболевания несколькочаще выявлялась инфицированность хламидиейтрахоматис и хламидофилой пневмонии (25 % —в сравнении с 16 % при ишемических формах).Таким образом, герпес-вирусная реактивацияи хроническое инфицирование токсоплазмой гондии,по-видимому, может способствовать развитиюишемического типа заболевания. Однако, учитываямалочисленность подгруппы с неишемическойформой воспалительных окклюзий ретинальныхвен, необходимы дальнейшие исследования дляподтверждения полученных goalma.orgЕНИЕУ всех пациентов с воспалительными окклюзиямивен сетчатки выявлено микст-инфицирование35%30%25%20%15%10%5%12% 15% 33%40%35%30%25%20%15%17% 19% 10%5%2% 2% 0%до 40 летстарше40 лет0%0%Рис. 2. Характеристика сочетаний инфекций у больных с воспалительнымиокклюзиями вен goalma.org 3. Микст-инфицирование больных с воспалительными окклюзиямивен сетчатки в разных возрастных группахИнфекционный статус больных с воспалительнымиокклюзиями вен сетчаткиÐîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –41

различными микроорганизмами, у 73 % наблюдаласьассоциация 4 и более возбудителей. Преобладаетинфицированность вирусами группы герпеса(94 %) с серологическими признаками их реактивации(67 %) и токсоплазмой гондии (50 %). При сочетаниигерпес-вирусной реактивации и токсоплазменногоинфицирования имеется тенденция к увеличениючастоты ишемических форм воспалительных окклюзийвен сетчатки. Смешанное инфицирование можетиграть важную роль в патогенезе воспалительныхокклюзий вен сетчатки в качестве триггерного илиотягощающего goalma.orgтура1. Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. Болезни герпес-вируснойгруппы. Элиста: АПП «Джангар», 64 c Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М.:Медицина, с Жилинская И.Н., Азаренок А.А., Ильинская Е.В. и др. Репродукциявируса гриппа в клетках эндотелия кровеносных сосудовчеловека // Вопросы вирусологии. № 2. C. 20– Зайцева О.В., Щербакова М. Ю., Самсыгина Г. А. Хламидийнаяинфекция: новый взгляд на проблему // Тер. архив. № С. 35– Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпес-вирусныеинфекции человека. Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, с Кацнельсон Л.А. Сосудистые заболевания глаз. М.: Медицина, с Кричевская Г.И., Танковский В.Э. Хронические инфекциив патогенезе тромбозов вен сетчатки // V РООФ. goalma.org трудов. М. С. – Кричевская Г.И., Танковский В.Э., Вахова Е.С., ДавыдоваГ.А. Распространенность микоплазменной инфекции(Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum) среди пациентовс заболеванием увеального тракта и сетчатки, по даннымсерологических исследований // РОЖ. С. 74– Стакишайтис Д.В., Каманева A.M., Стрибинскенс Л.А. Латентнаяцитомегаловирусная инфекция, аполипопротеиды В иА-1 в плазме крови и атерогенез // Клиническая медицина № 4. С. 28– Campbell L.A., Kuo C.C., Grayston J.T. et al. Chlamydiapneumoniae and cardiovascular disease // Emerging Infect. Dis V. 4. P. – Chang M. S., Lee S. S., Cunningham E. T. Jr. Focal retinal phlebitisas a presenting sign of systemic Bartonella henselae goalma.org V. P. – Gentile R.C., Berinstein D.M., Oppenheim R., Walsh goalma.orgl vascular occlusions complicating acute toxoplasmicretinochoroiditis // Can. J. Ophthalmol. V. P. – Gray A.V., Michels K.S., Lauer A.K., Samples J.R. Bartonellahenselae infection associated with neuroretinitis, central retinalartery and vein occlusion, neovascular glaucoma, and severe visionloss // Am. J. Ophthalmol. V. P. – Hoang Q.V., Freund K.B., Klancnik J.M. et al. Focal retinal phlebitis// Retina. V. N 1. P. – Kotsolis A.I., Karamchandani H.K., Hathaway N. et al. Retinal veinocclusion and papillitis in serpiginous choroidopathy // Retin CasesBrief Rep. V. 3. P. – Mendall M.A., Carrington D., Stiachan D.P. et al. Chlamydiapneumoniae, risk factors for seropositivity and association withcoronary heart disease // J. Infect. V. 30, N 2. – Mendall M.A., Goggin P.M., Molineaux N. et al. Relation ofHelicobacter pylori infection and coronary heart disease // goalma.org J. , V. P. – Neumann F.J., Kastrati A., Miethke T. et al. Previous cytomegalovirusinfection and risk of coronary thrombotic events after stentplacement // Circulation. V. P. 11– Pasceri V., Cammarota G. Association of virulent Helicobacterpylori strains with ishemic heart disease // Circulation. V. 97, N. – Razin Sh., Herrmann R. Molecular Biology and Pathogenecity ofMycoplasmas. N.-Y.: Plenum Publishers. p Ridker P.M., Kundsin R.B., Stampfer M.J. et al. Prospectivestudy of Chlamydia pneumoniae JgG seropositivity and risksof future myocardial infarction// Circulation. V. 99,P. – Sullivan P.S., Dworkin M.S., Jones J.L. et al. Epidemiology ofthrombosis in HIV-infected individuals. The Adult/AdolescentSpectrum of HIV Disease Project. AIDS. ; – Wong R., dell'Omo R., Marino M. et al. Toxoplasma gondii:an atypical presentation of toxoplasma as optic disc swellingand hemispherical retinal vein occlusion treated withintravitreal clindamycin // Int. Ophthalmol. P. –The infectious Status of Patients with Inflammatory Retinal Vein OcclusionsV.V. Neroev 1 , G.I. Krichevskaya 1 , O.S. Slepova 1 , V.E. Tankovsky 1 , N.A. Urakova 21Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases, Russia2Moscow A.I. Evdokimov State Medical and Stomatological University, [email protected] paper studies the prevalence of different chronic infections, frequency of their reactivation and specific associationsof microorganisms in patients with inflammatory retinal vein occlusions. Blood serum of 52 patients with inflammatoryretinal vein occlusions was examined using ELISA technique for a wide range of microorganisms. All patients had mixedinfection, of which 73 % had an association of 4 or more infection agents (33%). The most frequent ones were Herpes viruses(94 %) with serological signs of their reactivation (67 %), and Toxoplasma gondii (50 %). In combined cases of Herpesreactivation and Toxoplasma infection, the prevalence of ischemic inflammatory retinal vein occlusions tends to increase(р>). Possibly, mixed-infection may play an important role in the pathogenesis of inflammatory retinal vein occlusionsas a trigger or an aggravating goalma.org words: retinal vein occlusions, ELISA, goalma.orgn Ophthalmological Journal, <strong></strong>; –41Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –41Адрес для корреспонденции: [email protected]

Клинические исследованияÄèíàìèêà èçìåíåíèé ïîêàçàòåëåéðåôðàêöèè è ïåðåäíå-çàäíåé îñè ãëàçàïîñëå îïåðàöèè ýïèñêëåðàëüíîãîïëîìáèðîâàíèÿ ïî ïîâîäó ïåðâè÷íîéðåãìàòîãåííîé îòñëîéêè ñåò÷àòêèè ðåçóëüòàòû ýêñèìåð-ëàçåðíîéêîððåêöèè èíäóöèðîâàííîé àìåòðîïèèÂ.Â. Íåðîåâ, À.Ò. Õàíäæÿí, Î.Â. Çàéöåâà, À.Ñ. Ñêëÿðîâà, À.Â. ÏåíêèíàФБГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России50 пациентам (50 глаз) проведено локальное или круговое эписклеральное пломбирование по поводу регматогеннойотслойки сетчатки (РОС). Через год 50 пациентам (76 глаз) выполнена эксимер-лазерная коррекция(ЛАСИК) индуцированных аметропий. Показано, что эписклеральное пломбирование по поводу первичной РОСиндуцирует изменения рефракции и увеличение длины передне-задней оси глазного яблока. ЛАСИК являетсяэффективной, безопасной методикой и может быть применена для коррекции анизометропий у пациентов,перенесших операцию по поводу goalma.orgые слова: эписклеральное пломбирование, регматогенная отслойка сетчатки, аметропия, ЛАСИК.Ðîññèéñêèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé æóðíàë <strong></strong>; –47Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) являетсязначимой медико-социальной проблемой. Ееактуальность обусловлена тем, что 89 % больных сэтой тяжелой патологией составляют лица трудоспособноговозраста [1, 5]. Единственным эффективнымметодом лечения больных с РОС является хирургическоевмешательство с целью восстановлениянормального анатомо-топографического положениясетчатки при условии надежного блокирования ретинальногодефекта.В настоящее время эписклеральное пломбированиеостается одним из основных методов лечения«свежей» РОС. В зависимости от объема вдавления ирасположения пломб различают локальное (радиальное,экваториальное) и круговое вдавление склеры.В качестве пломбирующего материала используютмелкоячеистую силиконовую губку или ленту [18].Однако вследствие вдавления склеры и нарушенияформы глазного яблока и анатомо-топографическихвзаимоотношений элементов оптическойсистемы глаза операция индуцирует возникновениеаметропий, а также увеличение степени имевшихсядо операции миопии и миопического goalma.orgние рефракции в сторону миопизации, появлениеиндуцированного астигматизма и увеличениепередне-задней оси глазного яблока после операцииэписклерального пломбирования описано многочисленнымиавторами [6, 7, 10–12, 14, 15, 19–21, 24].Вышеуказанные аномалии рефракции не всегдамогут быть устранены традиционной очковой иликонтактной коррекцией вследствие плохой переносимостипациентами, как из-за анизометропии, таки по другим причинам, что приводит к ограничениютрудоспособности и снижению качества жизни [8].© В.В. Нероев, А.Т. Ханджян, О.В. Зайцева и goalma.org «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России43

Ülkemizde faal olarak hizmet sağlayıcı online bahis sitelerinde hengâm geçiren düzenci kitlesi
şans denemeleri yaparken dalgalı kanallarla hesaplara erişim katkısızlamaktadır.
Tüm bu erişimlerde bile sitelerin genel bonus kuralları kupkuru bir şekilde tabir
edilir. Deneme bonusu veren bahis siteleri yeni üyelere özendirme lakinçlı verdiği bir bakiye olarak tanımlanır.

Dolayısıyla da her bir bahis bürosunun bünyesinde deneme bonusları ancak
bir defaya mahsus şekilde düzenınabilir.

Deneme bonusları, kullanıcıların hiçbir devam ödeme yapmasına gerek kalmadan casino
oyunlarına merhametsizlabilmelerini katkısızlar.
MostBet, bu deneme bonuslarını çoğunlukla kullanıcılarına sunan bulunmaz platformlardan bir tanesidir.

Mafevkdaki sitelerin yetişkin çoğunluğu tarafından hoş
geldin bonuslarının verildiği görülmektedir.
Sisteme TL’lik bir mevduat yapan kullanıcının adına
bonusun yüzdesel rakamına nazaran hediye bakiye yansıtılır.
Bu miktar ekseriya % casino bonusu şeklindedir.
Bu sebeple TL’lik bir envestisman sonucunda bakiye
TL olur.

Son olarak MostBet’in hevesli bir canlı dayanak
departmanına iye olduğunu aktaralım. Böylecene kullanıcılar yaneşeliıkları en küçük problemlerde dahi hızlı bir şekilde dayak alabilirler.
Bu durum çoğu dem olası zayiatın önüne geçilmesinde hareketli
rol oynuyor. 

Türkiye’nin en iyi meşru bahis siteleri: Bütün bilgileriyla
ve mukabillaştırmalı bir şekilde inceledim.

Mevduat Şpeşı Nanay: Deneme bonusu alabilmek dâhilin giriş yaptığınız
bir casino sitesinde herhangi bir envestisman yapmadan bu bonusu alabilirsiniz.

Dunda üye evetğunuz mevsim simultane deneme
bonusu alabileceğiniz en oflaz üyelik bonusu veren canlı bahis siteleri görev kızılıyor.

Kullanıcıların zatî ve mali bilgilerini güvenli bir şekilde koruyan 1Win casino sitesi için sağlam olmaması ile alakalı hiç bir yorum dahi gelmemiştir.

seneı itibariyle sektörde ’den çokça faal casino sitesi
vaziyet almaktadır. Bu derece kent arasından hem güvenilen olup hem bile
deneme bonusu veren sitelere dayamak bayağı yüküm hale gelmiştir.

İnsanlar güvenilen olan sitelerin deneme bonuslarını sormak
ve kullanmaktadır. Deneme bonusu adı altında freespin ve
freebet olarak bonuslar da verilebilmektedir. Bunlar da
deneme bonusu sayılır yalnızca kategorisel olarak verildiği derunin freespin ve freebet olarak içintır.
Deneme bonuslarının da kendi içinde ayrılmarı bulunur.
Mevduat şarkaı olan evet da olmayan, çevrim şpeşı olan yada sıfır deneme bonusları
üzere biröte türü vardır.

Bu bilgiler ile bir bahis sitesine üye mümkün ve problemsiz
bir şekilde bahislerinizi oynayabilirsiniz. Deneme bonusu yalnızca bir öğün kullanabilirsiniz ve öteki bonuslar kucakin sizden mevduat şartı bekleyeceklerini belirtmeliyiz.

Bahis sitesi dilediği dem özendirme vermeme ya da iptal etme hakkına
mevla olup bu hakkı kullanıcılarla kırışmak zorunda bileğildir.

Bu sitelerin emniyetliği, en yavuz temaşa deneyimini evetşamanız ve prensipsiz casino sağlayanlar ile kafaa çıkmak zorunda kalmamanız derunin cihetımızca yukarıda bahsettiğimiz kriterlere nazaran titiz bir şekilde test edilmiştir.

Bu seçenekleri gerek taşınabilir cihazlarınız ile,
lüzum farklı aygıtlar ile firmanın sitesine giriş yapmış olduktan sonrasında isabet şansınız
oluyor.